龍禹策略處置：個案治療與實證導向

第一章 外上髁疼痛
跳脫網球肘診斷框架以及只針對局部處置的習慣

病史

林小姐今年45歲，有兩個孩子，職業為一名廚師，主要疼痛區域位於左側手肘外上髁而且竟然已無法完全伸直，因為會感到疼痛和緊繃，疼痛區域連碰都不能碰，手肘區域並無其它症狀，例如麻木、針刺、酸軟、卡死（圖一)。受傷是因為四個月前牽摩托車時，左側手肘不小心撞到隔壁摩托車的把手，從那時開始，個案在執行工作和生活上手肘就會有疼痛感產生，例如切菜、拿鍋、掃地，本來以為自己會好轉，但疼痛卻持續超過三個月，目前唯一做過的治療是超音波、熱敷、止痛藥，但效果不彰。個案表示自己還有腰酸痛、左側肩胛骨內側酸痛和左側肩頸酸痛緊繃的症狀一直困擾至今，這些症狀靠著局部按壓的方式得到短暫的緩解（圖二）。

手肘疼痛感為頓痛。早上起床要活動手肘時非常疼痛和緊繃，動一動有稍作緩解；晚上睡覺時也時常痛醒；一整天下來只要出力抓握或動手肘才會有緊和痛的感覺，不動時並無任何不舒服。左側肩頸酸痛緊繃、左側肩胛骨酸痛與腰酸痛則是久坐時會讓酸痛感加劇，晚上不會痛醒且早上起床會舒服一點。
個案表示自己過去並無其它內科疾病的問題，例如心臟病、肺部、頭暈、噁心、跌倒、眼震……等症狀，除了止痛藥之外並無服用其它藥物，連B群都很少吃，手肘局部X光檢查並無異狀，頸部、手肘、腰部並無特殊影像學檢查。
導致手肘疼痛的動作主要是手肘彎曲、提東西以及抓握相關的動作，例如掃地、擰抹布、切菜、拿鍋，個案並無主訴旋前旋後動作是否疼痛。治療師請個案讓手肘維持在無痛的角度並現場做肩膀舉高、迴轉和聳肩的動作以及轉轉手腕都不會誘發手肘症狀，但請個案做出頸部側彎到兩邊時會產生兩側頸酸痛，頸部往前彎曲時會產生左側肩胛骨內側酸痛，頸部往後仰時並無特殊症狀。但特別的是，在頸部做出各方向的過程中，個案表示手肘疼痛區域有輕微的感覺但不明顯。
個案希望能在工作時手肘能無痛，至於其它症狀由於多年，所以不太想去管它打算和平共處。

※ 臨床推理問題：

⊙個案症狀區域有四個位置手肘、肩頸、肩胛骨內側、腰部，請問四者是否有相關聯性？
■ 治療師回答：以上述問診來看，若在手肘不產生症狀的角度下去移動其它關節，並無誘發手肘症狀，表示產生症狀的來源可能是在手肘本身，至於活動頸椎使手肘產生若有似無的症狀，需在理學檢查時進一步確認，因為文獻指出外上髁疼痛與頸椎有一定的關係，不可忽略。以上述問診來看，肩胛骨內側酸痛是先發生但在問診時並沒問出與手肘的關聯，需在理學檢查時進一步確認，原因是胸椎常與上肢症狀有關以及筋膜的連續性問題在其中。腰部疼痛基於筋膜相連的影響或許有關，但不會在第一天去檢查，因為目前在問診找不出相關。

⊙個案疼痛是否有內科疾病的疑慮？是否有中樞痛的疑慮？
■ 手肘疼痛在晚上痛醒看似不太妙，但以一整天的症狀來看，疼痛的強度是依據動作而有改變（depend on movement），例如掃地、切菜……等，所以應該不太屬於內科疾病的疼痛。在肌肉骨骼神經系統中，至於晚上痛醒有可能是神經組織或肌筋膜。肩胛骨內側痛以及肩頸酸痛，睡醒就會緩解且也有明確的會使症狀加劇的姿勢，例如久坐。個案自訴並無內科疾病的過去病史或家族史，整體精神狀況看起來不錯，所以，目前暫時撇除與其相關。
■ 個案身體四個部位主訴症狀皆已屬於慢性疼痛的範疇。因為症狀分佈算是分散，個案也表示對於症狀非常困擾，有抱怨字眼以及輕碰都會痛皆屬黃期症狀(Childs et al., 2008)，研究也指出外上髁疼痛（lateral epicondylalgia）常有中樞敏感的徵兆(Coombes, Bisset, & Vicenzino, 2015)，所以中樞疼痛這件事情要記在治療師的心中。除此之外，個案又有明顯的動作能誘發症狀和減緩症狀，所以明確的組織受傷是有的！或許也有其它使手肘一直不會好的導因（contributing factor）需要被發現。

⊙若有明確的周邊組織傷害可能有哪些？
■ 導致外上髁疼痛的原因除了饒側肌群之外，肱尺關節、肱饒關節、近端饒尺關節皆有可能產生類似症狀(Coombes et al., 2015; Smart, Blake, Staines, & Doody, 2010)。神經組織也是非常重要的原因，研究顯示外上髁疼痛個案常在動態神經測試（neurodynamic test）時產生症狀(Berglund, Persson, & Denison, 2008; Coombes, Bisset, & Vicenzino, 2014)。
■ 雖常聽到手腕伸肌肌腱病變是外側手肘疼痛的原因之一(Coombes et al., 2015)，但值得注意的是，病變程度並沒有和症狀的強度有直接的關聯性(Chourasia et al., 2013; Scott et al., 2013)。所以，治療的思維應該著重於減少手肘敏感症狀而非想去改變肌鍵的病理狀況(Coombes et al., 2015)。

⊙綜觀自己所學，有什麼可能是此個案重要導因（contributing factor）
■ 外上髁疼痛患者常常在頸椎以及胸椎發現異常（Berglund et al., 2008; Coombes et al., 2014）。
■ 周邊神經敏感（Waugh, Jaglal, Davis, Tomlinson, & Verrier, 2004），例如後骨間神經壓迫會有類似網球肘症狀。
■ 上肢整體動態鍊以及工作姿勢（Ellenbecker, Pieczynski, & Davies, 2010; Ellenbecker, Reinold, & Nelson, 2010; Pascarelli & Hsu, 2001）。
■ 手肘關節軌跡的問題（Herd & Meserve, 2008; Pagorek, 2009）。
■ 通過上肢外側的筋膜連續性，例如淺背臂線以及深背臂線(T. W. Myers, 2013)
■ 筋膜對應側的緊繃，例如伸直側和彎曲側(Stecco & Stecco, 2017)。

⊙此個案是否需轉介？若不需要，等等想檢查的區域為何？
■ 不需要轉介。個案最想好的地方是手肘。以問診來看，理學檢查會著重在手肘區域，但頸椎和胸椎也需要檢查是否與手肘症狀有關聯性。

※理學檢查：第一天

功能性動作的鑑別診斷：個案抱怨手肘彎曲、伸直以及握拳時手肘外側會產生症狀，所以在個案手肘彎曲以及握拳時施作動態關節鬆動術中（mobilization with movement）的外側滑行(Hengeveld & Banks, 2013)（圖三）（圖四），看看似否為關節軌跡異常所導致，施作後症狀改善程度並不明顯，但在饒骨頭處做由後往前推（P to A）並請個案握拳，握拳力量以及疼痛程度有立即的改變(Hengeveld & Banks, 2013)（圖五）。請個案維持旋後手掌朝前，做手肘彎曲，疼痛比在旋前姿勢下做手肘彎曲時減輕(Sahrmann, 2010)，表示和動作方面的損傷（movement impairment）有關。
視診：左側手肘外上髁處有局部腫脹、骨頭排列看似正常（手肘彎曲時內外髁與鷹嘴突產生的等腰三角形無異狀）；兩側斜方肌有明顯的肥大（hypertrophy）、饒側伸腕肌腹肥大、患側肱二頭肌明顯小於健側；脖子有皺摺；上胸椎輕微駝背以及頭部前突；兩側肩胛骨內側緣浮起。請個案挺胸治療師將左側肩胛骨內側緣固定於肋骨上，個案並沒有覺得手肘與肩胛骨內側緣以及肩頸酸痛的症狀有減輕。請個案收下巴身體保持正直，症狀也無改變。