在宅醫療實踐手冊

在宅醫師會面對到各種疾病的患者，但往往缺乏可以諮詢的上司或前輩。因此要讓讀者在短時間內可以掌握「患者轉介」、「病人銜接會議」、「緊急出診」等必要資訊就是作者撰寫本書的目標。本書內容以「疾病」、「醫療處置」和「生活照顧」三個面向為主要架構，書中列出常見的19種病態，例如：失智症、多重用藥或排尿困難等，並以「我的作法」分享作者自己的處理方式及建議。透過精簡的「疾病 × 時序」書寫形式，相信對致力於在宅醫療的醫師來說，絕對是臨床診斷時的最實用工具書。

作者序

「怎麼樣度過人生？又該如何離開人世？」這件事一直是每個人，甚至每個國家的政策所關心的事。可以持續做自己喜歡的事情，最後在自己喜歡的地方，自己喜愛的人圍繞下離開人世的話，相信是最好不過了。

常常單就可以回到自己「希望的地方」這件事對於病人而言，就是一個很大的治療。因為在醫院會被當作「病人」來對待，而回到家裡才能真正回歸到「自然的自己」。為了讓病人可以在自己的家裡，以「自己喜好的方式」生活直到離開人世，身為醫生的我們可以做的事情很多。和社區的居民合作建立一些資源或是和其他的醫療人員，如護理師、復健師、藥師等共同合作來協助病人……等等都是。

不過前提是身為醫師應該對病人交付給我們的期待有所認知並加以實現。裝備各式各樣的醫學知識才能讓病人無論是在家或設施中都能更自由地生活。

這本書的內容把在宅醫療所需要的知識做了精簡的「疾病×時序」形式整理。在宅醫師會碰到各種疾病的病人，但往往身邊缺乏可請教的上司或前輩。因此使讀者在短時間內可掌握「患者轉介」、「病人銜接會議」、「緊急出診」等必要知識，是本書的目標。

內容非常多元，內科/外科/急診的基礎請參考教科書。我將在宅醫療實際碰到的困難為中心，加上一些基礎的部分加以整理。我們三個執筆者將醫療實踐中所碰到的經驗以「我的作法」分享在此書中，有時候正確的答案不只一個。為了要顧及病人及家屬的想法和期待，常常當下的做法又會不同，所以本書會並列多項意見以供參考。正如本書的日文書名「心得」、「禁忌」，在心得與禁忌的內容反映了我們經驗中良好及痛苦的部分。這些內容也不是絕對的，請大家把它們當作提示來思考。

也有提出一些基本的「處方」、「病歷記錄」和「申請給付內容」的實例，我們也還在一邊做一邊摸索的階段。這本書是截至目前為止的心路歷程，希望可以和大家分享。

醫療法人輝理事長、綜合在宅醫療診所院長

市橋亮一

Ichihashi Ryoichi

第一篇 10件在宅醫師所重視的事情 1

1開始在宅醫療的七個步驟 2

2考慮社區照護的特殊脈絡 5

3初次到宅訪視病人的重點 (Do & Don’t) 7

4跨職類的合作 特別是和個管師及居家護理師合作的秘訣和關鍵 9

5重視與銜接醫院醫師的合作 11

6病人銜接會議的重點是？ 12

7在宅醫師的成本概念 14

8主治醫師意見書的內容 16

9處理困難病例是成長的契機 18

10和醫師公會合作的重要性 20

第二篇 19個狀況的實際處理 在宅醫師腦中的想法 21

疾病

1失智症 22

2癌症 32

3心臟衰竭 48

4漸凍症(ALS) 61

5慢性阻塞性肺病(COPD) 75

6肝硬化 88

7衰老症 97

醫療處置

8緊急處置 104

9褥瘡 119

10多重用藥 132

11排尿困難 141

12氣切 149

13鼻胃管及胃造瘻 158

生活照顧

14人生會議 166

15吃不下 (食慾不振) 175

16獨居 186

17復健 195

18兒童在宅醫療 202

19遺族的關懷(哀傷輔導) 208

專欄文章

腎臟功能不良的病人的藥物劑量調整 47

預防心臟衰竭病人再入院 60

發燒的處置；探討發燒的原因和部位 116

理解傷口濕潤療法的原理 130

預防骨折及骨質疏鬆症 139

防止管路滑脫的衣著固定法 165

如何與居家護理師建立團隊 194

【附錄】

怎麼做才正確？！

① 可以「在宅輸血」嗎？ 214

② 應該使用「有診所名稱的車子」嗎？ 216

③ 有關「個別指導」 219

在宅醫療必帶物品

市橋醫師的診療包內容物 223

紅谷醫師的診療包內容物 226

索引228