實證護理的臨床應用

本書的特色，除了將實證護理的發展趨勢和進行實證護理臨床運用之五A循環一一介紹之外，並將如何營造醫療機構之實證護理文化以及發展與應用實證的倫理考量加以介紹，最重要的是加入內外科、婦兒科以及特殊單位的臨床運用實證案例共13篇，以供讀者參考及學習。希望此書的出版，能帶動護理界重視「實證護理」的風氣，在護理教育界能率先將實證護理納入護生的必修課程，臨床實務界也能積極帶動實證護理研究及臨床運用，提供培養護理人員實證護理能力的環境，營造實證護理的文化，以提升整體的照護品質。

中華民國護理師護士公會全國聯合會
由台灣省、台北市和高雄市護理師護士公會共同發起申請成立，以「聯合全國護理人員，增進護理知能，共謀護理事業發展，力行社會服務，維護護理人員權益，提昇護理人員地位」為宗旨。民國78年4月獲內政部核准立案，主管機關為內政部，目的事業主管機關為衛生福利部。全國25個護理師護士公會加入本會成為本會之會員公會，各會員公會之會員即為本會會員。

序
過去，絕大多數護理人員係依據護理教科書和資深護理人員的指
導，以所汲取的工作經驗提供臨床照護，但護理是奠基於科學基礎的
專業，臨床實務操作不應只是基於經驗、直覺、常識或是未經證實的
理論和論述。隨著醫療科技的進步以及醫療消費者對高品質照護的要
求，護理人員必須要能從龐大的醫學和護理資料庫中過濾出值得信
賴的照護方法，也就是最佳的文獻證據(evidence), 再以累積的臨床經
驗，並與病人的偏好或期望結合，為病人提供最適切的護理照護，才
能滿足病人的需求和符合病人的期待。因此，提供以實證導向的臨床
照護已是醫療照護趨勢，為因應上述趨勢，本會多年來除了培育實證
護理種子師資，開啟臨床實證護理之門外，更在全聯護訊，開闢實證
護理專欄，鼓勵護理夥伴運用系統性文獻回顧，先找出臨床問題，蒐
集最佳文獻證據，進行嚴格文獻評讀，將適用於臨床照護的方法應用
於病人照護，最後並評值照護的成效。多年來在大家的努力之下，已
逐漸形成氣候。為將累積的經驗加以擴散，特邀請實證護理專家學
者，共同出版《實證護理的臨床應用》一書，並請蔣立琦教授擔任總
校閱。本書的特色，除了將實證護理的發展趨勢和進行實證護理臨床
運用之五A 循環一一介紹之外，並將如何營造醫療機構之實證護理
文化以及發展與應用實證的倫理考量加以介紹，最重要的是將「實證
護理能力」，設計成臨床能力進階制度的學術能力要求，並特別邀請
成大附設醫院張瑩如主任帶領的實證團隊，將其推動多年的「實證護
理與臨床能力進階制度結合」的經驗，與大家分享，讓護生和護理師
能快速學習N1 至N2 的學術報告撰寫。此外也加入醫院各不同科別及
特殊單位的臨床運用實證案例共7 篇，以供讀者參考及學習。希望此
書的出版，能帶動護理界重視「實證護理」的風氣，在護理教育界能
率先將實證護理納入護生的必修課程，臨床實務界也能積極帶動實證
護理研究及臨床運用，提供培養護理人員實證護理能力的環境，營造
實證護理的文化，厚植護理能量，將整體的照護品質從A 提升至A+。

目錄

第一單元　緒論／周幸生副主任
第一章 實證健康照護概念發展史
第二章 實證健康照護的內涵
第三章 實證護理的現況與趨勢
第二單元　實證護理之臨床應用／蔣立琦教授
第一章 運用實證護理的重要性
第二章 護理過程與實證護理
第三章 如何進行實證護理臨床運用― 5A循環
第三單元　形成一個臨床可回答的問題／周繡玲主任
第一章 如何形成臨床問題
第二章 制訂完整的臨床問題架構
第三章 擬定臨床問題優先順序
第四單元　尋找最佳文獻證據／陳淑賢主任
第一章 實證文獻與資料庫
第二章 實證文獻的檢索策略
第五單元　實證文獻評析／陳可欣副主任
第一章 嚴格評讀文獻證據以進行臨床決策之重要性
第二章 常見的臨床研究設計
第三章 嚴格評讀文獻證據―系統性文獻回顧／統合分析
第四章 嚴格評讀文獻證據―隨機對照試驗
第五章 嚴格評讀文獻證據―觀察性研究
第六章 臨床診療指引
第七章 文獻等級及臨床建議等級簡介
第六單元　將證據應用在病人身上／ 李雅玲副教授
第一章 進行實證實務的臨床判斷
第二章 實證護理知識轉譯的過程
第三章 實證證據於臨床照護的執行
第七單元　檢討評估照護結果／蔣立琦教授
第一章 自我監督與評核
第二章 何謂成果評估
第三章 成效分析的方法
第四章 運用實證實務提升照護品質與安全
第八單元　實證護理之推廣與發展／盧美秀理事長
第一章 創造實證護理文化
第二章 發展與應用實證的倫理考量
第九單元　實證護理與臨床能力進階制度的結合
第一章 實證護理結合臨床能力進階制度的意義／ 張瑩如
第二章 實證讀書報告的撰寫／ 林貞秀
第三章 實證案例分析的撰寫／ 林貞秀
第四章 具實證基礎的個案報告／ 李歡芳
第五章 具實證基礎的專案報告／ 張瑩如
第十單元　臨床運用實證案例
第一章 俯臥是否可改善急性呼吸窘迫症候群病患的血氧濃度？／ 簡慧足、張惠君
第二章 哺乳婦女使用乳汁或羊毛脂對於降低乳頭破皮及疼痛是否有差異／ 蔡榮美、簡慧嫺、吳育弘
第三章 打麻將可延緩老年人認知功能之衰退？／ 盧朱滿、張妙如、黃慈心、謝素英
第四章 建構與測試本土化「呼吸器組合照護模組」對預防呼吸器相關肺炎之成效／ 黃惠美、盧淑芬、郭素真
第五章 使用乾洗手相較於傳統外科刷手對於手術團隊的手部消毒是否有較佳的成效？／ 王佳慧、蔡瑞貞、譚家偉、黃嬿蓉、林秋芬
第六章 應用抗癌化學藥品外滲臨床照護指引是否能降低化學藥品外滲之發生率／ 周繡玲、李佳諭、謝嘉芬
第七章 以實證方法探討音樂治療改善精神科病人睡眠品質之成效／ 曾雯琦、許瀚仁、楊惠婷
第八章 實證護理臨床應用―反思與評論／ 蔣立琦

第一章　實證健康照護概念發展史
實證健康照護（evidence-based health care）概念廣泛應用於醫療專業已經超過40年，但是實證概念的萌芽並不是在醫療照護領域，早在19世紀時天文學家即利用統計學概念，整合多個科學研究的結果資料，來解決天文學上的問題，而這種統合分析式的實證方法學並沒有在醫學領域受到重視，反而是在社會科學，特別是心理學、行為科學以及教育等領域上廣泛應用逾百年；這期間統合分析統計的方法學也有極大進步與突破。
醫療專業開始注意實證概念是起因於1971年英國流行病學家Ar-chie Cochrane發表“Effectiveness and Ef.ciency”一書，主張醫療資源有限，必須講求效率與效果；強烈批判當時一些常見的醫療處置缺乏足夠可信證據支持，他建議必須對醫療處置進行嚴謹的評估，並需要有足夠證據支持其有效性，如此才能將有限的醫療資源做有效分配與應用。Cochrane同時呼籲醫療人員應該有能力整合現有最佳研究證據作為提供醫療照護服務之基礎。這本書是醫療界首次提出將實證概念導入臨床健康照護領域。1980年美國學者David Sackett 在加拿大McMaster 大學成立臨床流行病學與統計學碩士學程，主要目的在培育推動實證醫學於臨床應用的人才。1992年McMaster 大學學者Gordon Guyatt在Journal of the American Medical Association （JAMA）期刊刊載一篇文章“Evidence-Based Medicine：A New Approach to Teaching the Practice of Medicine”，首次提出Evidence-based medicine 名詞，並利用一系列文章向全世界介紹推廣實證醫學概念。
1992年英國牛津大學為紀念1988年過世的Cochrane對實證醫學之貢獻，成立Cochrane 中心（Cochrane Center），1993年英國國家衛生服務部（National Health Service）以Cochrane為名成立Cochrane Collaboration，在網際網路（http://www.cochrane.org）提供訊息平台，讓健康照護領域學者專家依Cochrane Collaboration訂定之標準將實證醫學成果置放於網站上，目前已累積大量豐富的實證醫學資源提供查詢，最可貴的是該網站同時提供淺顯易懂之大眾語言說明各種醫療訊息，民眾也能輕易了解疾病治療以及可能的治療選項，讓醫學知識不再是高高在上專業獨享，民眾因了解各種治療的利與弊，而能有更多機會參與決定自己的治療計畫。牛津大學在校內另成立實證醫學研究中心（Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM），同時也在網際網路（http://www.cebm.net）提供大量實證相關之標準評讀工具與教育素材，讓對實證有興趣的人員可以自學實證方法。此後許多國家及機構紛紛成立相關之實證組織或中心以加入推動實證醫學的行列；國內彰化基督教醫院於1998年成立了臺灣第一個實證醫學中心，隨後各醫學中心也相繼成立實證相關的中心，並將實證護理納入其中。2001年美國醫學會（Institute of Medicine, IOM）進一步將實證能力列為臨床工作人員的基本5種臨床能力之一。2014年考科藍臺灣 （Cochrane Taiwan）亦在衛生福利部及臺北醫學大學的支持下正式成立（http://taiwan.cochrane.org），建立更緊密研究合作以發展考科藍文獻回顧，亦透過與台灣實證醫學學會的合作網絡，與國內有志於進行系統性文獻回顧的研究者進一步合作，讓臺灣亦能逐步成為考科藍文獻回顧的重鎮，進而大幅提升考科藍文獻回顧的研究結果能廣泛且有效地應用至健康照護、政策決定及民眾福祉上。
1996年澳洲護理學教授Allen Pearson 在阿德雷德皇家醫院（Adelaide Loyal Hospital）成立實證中心，並以阿德雷德皇家醫院第一任護理督導之名Joanna Briggs，將此實證中心命名為The Joanna Briggs Institute（JBI）；後轉歸屬為Adelaide大學。JBI主要目的是針對醫事人員常用之研究設計的特性，如觀察型研究或質性研究等，提供實證相關之標準工具與教育素材，協助護理及其他醫事人員重視及能在臨床推行實證照護。JBI 在網際網路（http://www.joannabriggs.org）也提供大量實證相關資源，讓健康照護相關人員學習與分享實證，JBI與40多個國家有合作推行教育訓練計畫，臺灣花蓮慈濟大學與陽明大學亦陸續參與合作，2005年陽明大學護理學院進一步與JBI合作成立臺灣實證照護中心（Taiwan Joanna Briggs Institute Collaborating Center, TJBCC），讓臺灣實證護理能與國際接軌。2011年台灣實證護理學會成立，接續台灣護理學會與中華民國護理師護士公會全國聯合會的實證推廣工作，積極辦理實證相關研討會與教育訓練課程。於臺灣各地舉辦實證教育訓練，培育實證種子師資，同時辦理研討會精進護理人員的實證應用能力，利用辦理年度護理實證競賽，激發同仁對實證之興趣，以應用實證提升臨床照護品質及提升工作效率。
世界各地之護理學術期刊逐漸刊登護理人員的實證成果；更有以實證為主軸的期刊開始出版，在1998年英國與加拿大合作發行Evidence-Based Nursing期刊，1994年國際榮譽護理學會（Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing）出版Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing期刊，在2004年將此期刊更名為Worldviews on Evidence-Based Nursing，更名後之期刊在2014年護理領域排名第三（3/111）、影響係數（Impact Factor）2.831。由於眾人的努力，讓實證健康照護概念在護理領域逐漸萌芽與成長。