重症醫學實證精要

院長序

病人安全是智慧醫療中最為重要的考量，而重症醫療團隊則是醫院內照護重症病人的救火隊。重症治療涵蓋多專科領域，經常需要在不確定的情境下，制定綜合性的治療計劃，因此團隊需具備承擔風險及多面向分析的能力。隨著未來面臨的病人年齡愈來愈高，病情也將更加複雜與嚴重，重症醫療團隊不僅要照護在加護病房中的病人，更應提早介入，照護尚未入住加護病房但病情不穩定或高危險患者，從而及早監測並提供即時高效的重症照護。因此，在推動智慧醫療的同時，教育訓練將成為重症醫療最重要的任務之一。這也是本書《重症醫學實證精要》出版的宗旨所在，透過完善的教育訓練，才能真正培育優秀的醫療人才，並

有效保障病人的安全。這也是威明從醫以來始終堅守的理念與初衷。

本院尹彙文主任近三十年來致力於台北榮民總醫院外科加護中心的重症教學，積累了豐富的經驗與心得。他編撰了共十二冊的重症教學參考書，包括《實用高級心臟救命術–– 臨床操作指引》、 《實用高級呼吸道處置–– 臨床操作指引》、 《實用重症營養治療手冊》，以及七冊《實用外科重症臨床指引系列》。尹主任及其編輯團隊秉持著「不用昨天的學問，教導今日的學生，來治療明天的病人」的理想，將教育與實踐緊密結合，展現了他們對重症醫療品質與病人安全的熱忱。今年2024年重編再版的《重症醫學實證精要》，我相信一定會為台灣年輕醫護人

員的培養及重症病人的照護品質，帶來更多的助益與貢獻。

台北榮民總醫院 院長 陳威明

主編序

「No Magic, Only Basic」，在ICU 照顧重症病人，不求有功但求無過，「將心比心」和「查明天的房」，一直是我帶年輕醫師的座右銘，希望讓自己教學生不是口說無憑，而是像共筆一樣，把內容條列整理，能分享評論及修正，進而取得查房的共識，更重要的是能預測病情變化的趨勢。

在北榮教學相長近三十年，編寫過ACLS、AALS 到實用外科重症臨床指引系列的十多本重症教材，今年2024《重症醫學實證精要》的再版，還是維持中文共筆的型式，除了是重症專科醫師甄試的參考書外，也是為重症護理同仁及加護病房輪訓的醫師而編寫，期待年青世代的醫護人員能分享交流，共同提升重症醫療品質及病人安全，並減少訓練學習過程中疏失的風險。

「We don't know what we don't know. 」 ，未來我們再無法以昨天的知識，治療今天的病人，要讓重症病情Multiple organ success 而不是等Multiple organ failure 才開始無效醫療。犯錯不可怕，知不足、不二過，才能逐步提升重症照護品質。

一直很喜歡美國重症醫學會自2000 年以來陸續提出的幾個核心主題， “Critical Care, Critical Time"， "Early Enough, Enough Early”，及“Right Care, Right Now"。一路走來，感念北榮師長們、重症醫學會創會理事長丁予安老師、謝凱生、吳清平、唐高駿及江啟輝理事長的支持與指導；尤其懷念許多年輕同道，將我們在北榮查房討論時的重點整理出這本共筆型式的內容，我記得是2016 年和學會秘書處義明、芳明、煜為、理盈、承學、日昇、敢宏、瑞琛、東源、建文、聖翔、力恆和淑娟，將清樣-重症醫學實證精要第二版之前陸續出版的參考書系列整理完成本書的第一版 ( 之前還有義大的義明、煜為，慈濟的理盈，北總的英哲、世斌、琬瑜，台大的治民、高雄長庚的寬智、曉楓、坤成、奕伸、冠宏、建丞、國全、威豪、秉鑫，馬偕的雅嫻、孟琦、彥均、芝琳，新光的士晏、穎心、政聰、仁瑞，北醫的明惠、逸彥及中榮的鋒帆、建儀、仁宣)，今年2024 在北榮重症醫

學部鑑瀛主任和小編輯群雨彤、彥澄、暄穎、卉筑、書磊、少筠、怡廷、佳蓉、婉甄、柏崴、銘升、殷豪的再版整理，以及素玲的大幅更新重整才完成本書，衷心感謝大家的投入，更盼望能拋磚引玉，接續更新知識和實証，讓本書能發揮更大的價值。

台北榮總外科ICU 尹彙文

1. 心 (Cardiac)

1.1 血流動力監測 .......................................................................................................... 1

1.2 中央靜脈壓 (CVP) 與體液容積評估 ................................................................... 4

1.3 Pulmonary artery (Swan- Ganz) catheter ................................................................... 8

1.4 Intra-aortic balloon pump (IABP) ............................................................................. 11

1.5 Circulatory Shock ...................................................................................................... 14

1.6 復甦溶液 ................................................................................................................ 20

1.7 非開心手術的心臟風險評估 .............................................................................. 22

1.8 非開心手術病，手術間期心肌梗塞的處置 ..................................................... 31

1.9 心房顫動治療 ........................................................................................................ 34

1.10 Long QT Syndrome and Torsade de Pointes .......................................................... 40

1.11 Pacemaker ................................................................................................................ 42

1.12 深層靜脈栓塞 ........................................................................................................ 44

1.13 肺栓塞 ..................................................................................................................... 51

1.14 抗凝血及抗血小板藥物 ....................................................................................... 57

2. 肺 (Pulmonary)

2.1 常見肺病診斷 ........................................................................................................ 71

2.2 急性呼吸衰竭 ........................................................................................................ 73

2.3 呼吸器設定 ............................................................................................................ 77

2.4 插管時機 ................................................................................................................ 82

2.5 拔管時機 ................................................................................................................ 84

2.6 肺水腫 ..................................................................................................................... 86

2.7 ARDS 病理機轉與分期 .......................................................................................... 88

2.8 ARDS 病史演進 ....................................................................................................... 89

2.9 ARDS 的病因 ........................................................................................................... 91

2.10 ARDS 的病理機轉 ................................................................................................... 92

2.11 ARDS 流行病學 ....................................................................................................... 96

2.12 ARDS 治療演進 ....................................................................................................... 98

2.13 保護性機械式通氣 ............................................................................................. 103

2.14 俯臥姿勢治療 ..................................................................................................... 111

2.15 慢性阻塞性肺部疾病 ........................................................................................ 112

3. 腦 (Cerebral)

3.1 麻醉深度評估 ...................................................................................................... 127

3.2 ICU 常用量表 ........................................................................................................ 132

3.3 ICU 譫妄 ................................................................................................................ 135

3.4 昏迷評估 .............................................................................................................. 139

3.5 神經學急症 .......................................................................................................... 142

3.6 癲癇重積症 .......................................................................................................... 153

3.7 神經重症之鎮靜止痛 ......................................................................................... 157

3.8 顱內壓增加(Incrased Intracranial Pressure, IICP) ...............................................158

3.9 頭部外傷 .............................................................................................................. 163

3.10 加護病房的周邊神經及肌肉併發症 ................................................................166

4. 腎 (Renal)

4.1 急性腎損傷(Acute kidney injury) 和急性腎臟病(AKD) ...................................169

4.2 顯影劑腎病變 ...................................................................................................... 173

4.3 連續性腎臟替代療法(CRRT) ............................................................................. 179

4.4 電解質不平衡(Electrolyte imbalance) ................................................................181

4.5 代謝性酸血症(Metabolic acidosis) ..................................................................... 192

5. 腸道 (Gut)

5.1 急性壓力期代謝變化 ......................................................................................... 195

5.2 營養評估 .............................................................................................................. 202

5.3 營養治療 .............................................................................................................. 205

5.4 腸道營養 .............................................................................................................. 213

5.5 靜脈營養 .............................................................................................................. 222

5.6 維生素/ 微量元素 .............................................................................................. 227

5.7 特殊營養素 .......................................................................................................... 229

6. 感染 (Inflammation/Infection)

6.1 發燒與不明原因發燒 ......................................................................................... 233

6.2 敗血症的生物標記 ............................................................................................. 239

6.3 全身炎症反應症候群與敗血症 ........................................................................242

6.4 什麼是多重器官失能症候群(MODS) ？ .........................................................248

6.5 導管相關血流感染(catheter-related blood stream infection, CRBSI) ...............249

6.6 泌尿道感染(Urinary tract infection, UTI) .............................................................251

6.7 HAP/VAP ................................................................................................................. 253

6.8 腹內感染(Intra-abdominal infection, IAI) ............................................................256

6.9 心內膜炎(Infective endocarditis, IE)....................................................................260

6.10 Solid organ transplantation .................................................................................... 267

6.11 Skin and Soft Tissue Infection (SSTI) ....................................................................... 268

6.12 Hematopoietic Stem cell Transplantation .............................................................. 275

6.13 COVID-19................................................................................................................ 276

6.14 Steroid .................................................................................................................... 283