透析治療完全手冊：涵蓋病人安全、倫理及末期照護的最佳指引

腎臟病一直是國人十大死因之一，嚴重威脅國人健康，也造成病患家庭與社會的沉重負擔。本書介紹了透析治療的各項議題、臨床技術及其應用，從理論到實務，內容涵蓋廣泛，包括血液透析機器的介紹、透析室的感染對策、腹膜透析、腎臟移植以及透析療法的倫理問題等，並將治療時可能產生的併發症與長期透析的合併症及併有其他疾病的病人，在透析治療時須注意的癥狀與反應都陳列其中，使讀者、腎臟科醫師或相關臨床醫護人員能清楚理解並應用於臨床治療之中。

日本透析療法的進步與普及是難以忽視的。

在全國人口當中，每450人就有1人是接受維持透析療法的慢性腎衰竭患者，而急性腎衰竭的詳細透析患者數雖然不明，但可以想見正以驚人的數目成長。後者的急性期疾病，從2009年限定社會保險相關的醫療費方面的統計結果，申請400萬點以上高額點數的1萬5千餘名患者當中，有10%以上是接受急性血液淨化療法治療。當然這些患者的臨床病症是既複雜且多樣化。另外，受到血液淨化療法的影響，工學上的進步也非常顯著。在這樣的時空背景下，透析治療師開始被要求扮演更上一層，不論在高度或範圍皆需深化的角色。舉例來說，透析治療師要懂得醫療儀器的保養管理、透析液清淨化甚至是透析療法週邊環境的整體管理等。
　
本書的修訂是根據最新的狀況而進行改訂。透析治療師的出身職種有臨床工學士和護理師。本書是以透析治療師應具備的最小限度必要知識，集大成後編輯成冊。當然，日新月異的今天，所有應熟稔的知識和技術會愈來愈多。而這些資料是否應出現在透析治療師的教科書中，其取捨也是本次修訂的作業之一。本次修訂也同樣遇到了究竟要刪除或是保留哪些部份的難題。刪掉的部份，並不是認為它對透析治療師沒有用處。終究只是因為出版品有物理版面的限制，所以不得不去蕪存菁。請讀者們務必把這件事牢記在心。

像這樣在思考過去的教育方式時，我對以往的教科書形式，以及講述的上課方式是否適合現在的教育，一直疑惑至深。我認為，之後的教育方法，應該導入活用ICT的方式，並率先採用電子化教學。除了透析治療師檢定鑑別考試外，知識標準化的測試，不就是ICT最適合的活用對象嗎？這次雖然趕不及，我認為這樣的時代指日可待。

ICT可以看到來自其他國家的情報，只要在網路上登高一呼，人群就會聚集，這是一個為自己叫屈並不困難的時代。我們也在日常、生活、職場、與患者的接觸中，逐漸體會到，有效利用ICT得到的智慧，可以讓人獲得超乎想象的速度感，並致力於學習。
 
下次修訂時，本書的內容和體裁又會有什麼改變呢？我一邊天馬行空地想像，一邊寫下了序文。
 
2010年10月25日
透析療法統合專門委員會委員長
佐中　孜

序　iii
審訂序　iv
第１章 鑑古知今—前人的足跡與歷史（佐中 孜）1
1-1 血液淨化療法的歷史　1
第２章 透析治療師的現況與職責（佐中 孜）5
2-1 透析治療師檢定考試　5
2-1-1 受訓資格　5
2-1-2 檢定考試　5
2-1-3 透析治療師考試之現況　5
2-2 透析治療師之證照更新　6
2-2-1 證照更新制度之導入　6
2-2-2 證照更新手續　7
2-2-3 更新後的證照　7
2-2-4 證照更新的配套措施　7
2-3 臨床工學士基本業務指南2010　8
2-3-1 整體業務相關　8
2-3-2 醫師指示相關　9
2-3-3 保養檢查與關聯業務相關　10
2-3-4 血液淨化業務　10
2-4 透析治療師的角色定位　12
2-4-1 醫院管理層面　12
2-4-2 團隊醫療　12
2-4-3 血液淨化療法相關儀器的保養管理　13
2-4-4 水質管理　14
第３章　血液淨化療法的工學基礎知識15
3-1 濾膜衍生之血液淨化基礎（峰島三千男 [3-1～3-4]）　16
3-1-1 原理　16
3-1-2 分離膜（血液透析膜，超過濾膜，微過濾膜）17
3-1-3 膜型血液淨化器　21
3-2 吸附衍生之血液淨化基礎　23
3-2-1 原理　23
3-2-2 吸附管柱　24
3-3 血液淨化器的性能評估　25
3-3-1 廓清率　25
3-3-2 總傳質面積係數　28
3-3-3 過濾係數　32
3-3-4 超過濾率　32
3-3-5 篩出係數　33
3-3-6 血液淨化器的性能評估法　34
3-4 血液淨化療法的治療模式　34
3-4-1 HD, HDF, HF的CL曲線　34
3-4-2 前稀釋法與後稀釋法　35
3-4-3 HDF的變化法　35
3-5 血液淨化療法的治療指標（山下明泰）　37
3-5-1 治療系統的評估指標　37
第４章 血液透析機器、裝置（川崎忠行）49
4-1 透析液供給系統概要　49
4-2 水處理裝置　50
4-2-1 １次過濾器　50
4-2-2 軟水裝置　50
4-2-3 活性碳過濾裝置　50
4-2-4 ２次過濾器　50
4-2-5 逆滲透RO裝置　50
4-2-6 超過濾膜過濾器　53
4-2-7 紫外線殺菌燈　53
4-2-8 內毒素捕捉過濾器ETRF及多人用透析供給系統　53
4-3 多人用裝置　53
4-3-1 多人用透析系統概觀　53
4-3-2 透析液製作方式　54
4-4 患者監視裝置（床頭式監控器）　55
4-4-1 血液體外循環系統　56
4-4-2 透析液循環系統　56
4-5 個人用透析裝置　58
第５章 病安對策59
5-1 保養維修（那須野修一）　59
5-1-1 檢查計劃　59
5-1-2 日常檢查　59
5-1-3 定期檢查　59
5-1-4 檢查記錄　60
5-1-5 評估　60
5-1-6 保養檢查的注意事項　60
5-1-7 保養檢查的委外檢查　61
5-2 事故與安全對策（山家敏彥．篠田俊雄）　62
5-2-1 透析醫療事故發生的實際狀況　63
5-2-2 人為疏失與對策　63
5-2-3 透析時體外循環問題ABC與對策　64
5-2-4 其他好發事故　72
5-2-5 院內感染、感染對策　74
第６章 透析室的感染對策（田部井 薰）77
6-1 滅菌法和消毒法—防止感染　77
6-1-1 滅菌、消毒的定義　77
6-1-2 滅菌法、消毒法之概要　77
6-1-3 消毒的實際情況　79
6-1-4 人體皮膚的消毒法　82
6-1-5 透析室中的消毒　88
6-1-6 透析之水質與血液透析液　90
6-2 衛生管理　92
6-2-1 何謂醫院感染　92
6-2-2 院內感染　93
6-2-3 感染性廢棄物　96
第７章　血液淨化療法的基礎與技術99
7-1 血液淨化療法概要（篠田俊雄）　99
7-1-1 體外循環治療之血液淨化　99
7-1-2 血液淨化技術的分類　99
7-1-3 血液淨化的原理　101
7-1-4 血液淨化療法的對應疾病與發展的歷史　103
7-2 血液透析（松村 治）　103
7-2-1 標準化治療條件　103
7-2-2 標準回路構造　106
7-2-3 操作、運用　107
7-2-4 高鈉 (Na) 透析　108
7-2-5 低溫透析　109
7-3 血液過濾、血液過濾透析（川西秀樹）　110
7-3-1 血液過濾 (hemofiltration；HF) 療法　110
7-3-2 HDF療法　113
7-4 透析液和補充液（松村 治）　120
7-4-1 透析液的基本條件　120
7-4-2 透析液的變遷　121
7-4-3 透析液原液的各種劑型特徵　124
7-4-4 透析液的清淨化　125
7-4-5 補充液　127
7-5 抗凝血法（松井則明）　129
7-5-1 血液凝固機轉　129
7-5-2 透析器內的凝血機轉　130
7-5-3 透析患者的血液凝固功能　130
7-5-4 透析患者的出血傾向　131
7-5-5 使用於透析的抗凝血法　131
7-6 血液通路的基礎（春口洋昭）　134
7-6-1 VA的分類　135
7-6-2 緊急VA　135
7-6-3 持續性VA　136
7-6-4 管路問題　145
7-7 腹膜透析　150
7-7-1 腹膜透析的原理（中元秀友[7-7-1～7-7-12]）　150
7-7-2 腹膜的構造與機能　153
7-7-3 腹膜透析的優點與缺點　154
7-7-4 PD與HD的比較　155
7-7-5 腹膜透析的適用患者與不適用患者　157
7-7-6 腹膜透析的實際情況　157
7-7-7 適當透析　161
7-7-8 腹膜透析患者的營養管理　161
7-7-9 腹膜機能檢查　161
7-7-10 腹膜透析的合併症　164
7-7-11 CAPD的中止標準　167
7-7-12 近年CAPD療法的進步　167
7-7-13 腹膜透析療法的治療指標（山下明泰）　170
7-8 分離術療法（篠田俊雄、山家敏彥）174
7-8-1 分離術療法的概要　174
7-8-2 分離術療法的適應症（健保適應症）與有效性指標　176
7-8-3 血漿淨化療法（血漿置換法與血漿吸附法）　176
7-8-4 血液吸附療法　187
第８章 腎臟病（腎衰竭）的病態與症狀（佐中 孜）195
8-1 腎衰竭之定義　195
8-2 腎機能與其損傷　195
8-2-1 排泄機能　195
8-2-2 激素分泌功能　197
8-3 腎衰竭的病態與症狀　198
8-3-1 體液與電解質異常　198
8-3-2 營養代謝異常　199
8-3-3 循環系統異常　200
8-3-4 腎性貧血　201
8-3-5 血液凝固異常　202
8-3-6 神經與感覺器官的異常　202
8-3-7 其他的尿毒症病態與症狀　202
8-4 鑑別診斷　203
8-4-1 急性腎損傷（急性腎衰竭）的特徵　204
8-4-2 慢性腎衰竭的特徵　207
8-5 治療　208
8-5-1 一般療法與藥物療法　208
8-5-2 飲食療法　208
8-5-3 血液淨化療法　209
第９章 急性血液淨化（秋澤忠男）211
9-1 定義　211
9-2 歷史與進步　211
9-3 技術與對應疾病　211
9-3-1 對應疾病　212
第10章 慢性透析療法221
10-1 透析時機的基準（橫山啟太郎[10-1～10-8]）221
10-2 開始透析時機的問題點　222
10-2-1 選擇血液透析或是腹膜透析 (PD)　222
10-2-2 開始血液透析時機之條件及方法　223
10-2-3 透析器的選擇　224
10-2-4 抗凝血藥的選擇　225
10-2-5 乾體重的設定　226
10-2-6 影像檢查　226
10-2-7 人類心房利尿鈉，B型（腦性）利尿鈉 (BNP)　226
10-3 轉移至慢性透析的條件（衛星型設施的轉介書應記載事項）　226
10-4 慢性透析的管理　227
10-4-1 透析量的目標　227
10-4-2 飲食指導　228
10-4-3 投藥藥歷　228
10-5 慢性透析管理期間必要之檢查　228
10-5-1 紅血球數(RBC)、血紅素(Hb)、血比容(Ht)228
10-5-2 血小板數(Plt)　228
10-5-3 白血球數(WBC)　228
10-5-4 血中尿素氮(BUN)　229
10-5-5 肌酸酐(Cr)　229
10-5-6 尿酸(UA)　229
10-5-7 總蛋白質(TP)，白蛋白(Alb)　229
10-5-8 鈉(Na)、氯(Cl)　230
10-5-9 鉀(K)　230
10-5-10 鈣(Ca)、磷(P)　230
10-5-11 鐵(Fe)，未飽和鐵結合能力(UIBC)，總鐵結合能力(TIBC)，鐵蛋白(ferritin)　230
10-5-12 血液氣體　231
10-5-13 副甲狀腺激素(PTH；parathyroid hormone) 231
10-5-14 2微球蛋白　231
10-6 透析中常見的合併症　231
10-6-1 身體與精神方面之合併症　231
10-6-2 透析技術相關合併症　233
10-6-3 機器相關合併症　233
10-7 糖尿病患者與高齡患者的問題點與對策　233
10-7-1 糖尿病腎病變的導入時期的注意要點　233
10-7-2 高齡患者　234
10-8 對血液固形成分帶來的影響（白血球、紅血球、血小板）　235
10-8-1 白血球數(WBC)　235
10-8-2 紅血球數(RBC)、血紅素(Hb)、血比容(Ht)235
10-8-3 血小板數(Plt)　236
10-9 透析患者與外科手術（室谷典義）　237
10-9-1 透析患者的外科手術　237
10-9-2 術前管理　238
10-9-3 術中管理　239
10-9-4 術後管理　239
第11章 針對小兒患者之透析（服部元史）243
11-1 小兒慢性腎衰竭治療的進展　243
11-1-1 腹膜透析　243
11-1-2 紅血球生成素　243
11-1-3 生長激素　244
11-1-4 體外循環血液淨化療法　244
11-1-5 腎臟移植　244
11-2 日本國內小兒末期腎衰竭治療的現況244
11-2-1 病例數　244
11-2-2 原發病　244
11-2-3 腎臟替代療法的選擇　245
11-2-4 腎臟移植的實施狀況　245
11-3 小兒末期腎衰竭治療中腎臟移植（特別是PEKT）的意義　246
11-4 小兒末期腎衰竭治療目前的問題　247
11-4-1 新生兒、嬰幼兒末期腎衰竭治療　247
11-4-2 腎臟移植後的成長　247
11-4-3 移植腎臟的慢性病變　247
11-4-4 原發病（特別是下尿路症狀與FSGS）　248
11-4-5 捐腎移植　248
11-4-6 與生存預後相關之透析合併症　248
11-5 小兒透析療法的實際情況　249
11-5-1 小兒透析的導入基準　249
11-5-2 小兒選擇PD治療的理由　249
11-5-3 小兒特性與透析導入年齡　250
11-6 小兒末期腎衰竭患者主要合併症與對策　251
11-6-1 生長遲緩　251
11-6-2 體液過多　253
11-6-3 腎性骨病變(ROD)　253
11-6-4 包囊性腹膜硬化症(EPD)與腹膜平衡試驗(PET)　253
11-7 小兒透析療法實施上的留意要點　254
11-7-1 腹膜透析　254
11-7-2 血液透析　255
11-7-3 連續性血液淨化療法　258
11-8 小兒慢性腎衰竭治療要點　261
第12章 長期透析合併症263
12-1 心血管系統合併症（杉本德一郎、三瀨直文、多川齊）　263
12-1-1 心血管疾病是影響透析患者預後的重要因子　263
12-1-2 心臟與血管系統　263
12-1-3 檢查法　267
12-1-4 高血壓和低血壓　269
12-1-5 缺血性心臟病　271
12-1-6 心臟瓣膜病變　272
12-1-7 擴張性心肌病變　273
12-1-8 心律不整　273
12-1-9 末梢動脈疾病 (peripheral arterial disease：PAD)　274
12-1-10 心包炎　275
12-1-11 透析治療中的合併症　275
12-2 骨礦代謝異常（橫山啟太郎）　277
12-2-1 腎功能低下引起的骨質代謝異常　278
12-2-2 腎功能低下伴隨的Ca/P調節機制的近期發現　278
12-2-3 腎性骨病變 (Renal osteodystrophy；ROD)　278
12-2-4 繼發性副甲狀腺機能亢進治療方針指南(JSDT方針指南)　279
12-3 腎性貧血（衣笠子）　284
12-3-1 腎性貧血的定義與診斷　285
12-3-2 貧血診斷的指標　285
12-3-3 腎性貧血的治療藥物　287
12-3-4 腎性貧血治療目標及ESA投予開始基準　289
12-3-5 ESA低反應性（抗性）　290
12-3-6 貧血改善的臨床效果　291
12-4 透析性類澱粉沉積症（衣笠子）292
12-4-1 歷史與流行病學　292
12-4-2 發病機轉　293
12-4-3 臨床症狀　294
12-4-4 診斷　297
12-4-5 預防與治療　298
12-5 感染症（免疫）（新田孝作）　300
12-5-1 何謂免疫　300
12-5-2 分子觀點的免疫系統　300
12-5-3 免疫細胞　302
12-5-4 細胞激素　303
12-5-5 連續透析患者的免疫機能　303
12-5-6 感染（症）的定義　303
12-5-7 感染症的診斷　303
12-5-8 感染症治療的原則　304
12-5-9 透析患者的易感染性　304
12-5-10 院內感染　304
12-5-11 結核病　304
12-5-12 病毒性肝炎　305
12-6 脂質異常（庄司哲雄）　307
12-6-1 血脂與脂蛋白　307
12-6-2 脂蛋白代謝　307
12-6-3 慢性腎衰竭患者的脂蛋白組成　307
12-6-4 慢性腎衰竭的脂蛋白代謝異常　308
12-6-5 透析醫療對脂蛋白代謝的影響　309
12-6-6 透析患者的脂質異常與動脈硬化、心血管疾病、死亡率　309
12-6-7 降血脂療法與心血管風險的下降　310
12-6-8 脂質管理目標值　310
12-6-9 脂質異常的治療　311
12-7 營養失調（中尾俊之）　313
12-7-1 透析患者的營養狀態與生存預後之影響　313
12-7-2 透析患者的營養不良狀態 (protein-energy wasting；PEW) 診斷標準　313
12-7-3 營養狀態的評估方法　315
12-7-4 營養失調的原因　317
12-7-5 透析患者的缺乏症　318
12-7-6 透析患者營養失調的預防與治療　319
12-8 消化系統的異常（新田孝作）　320
12-8-1 消化系統病變　320
12-8-2 肝、膽與胰臟病變　322
第13章 藥物療法與飲食療法325
13-1 藥物療法（櫻井裕之）　325
13-1-1 前言：透析患者藥物治療的大原則　325
13-1-2 透析（腎衰竭）患者的藥物動力學　325
13-1-3 透析療法對藥物動力學的影響　328
13-1-4 透析患者藥物投予的實際情況　329
13-1-5 透析療法團隊的價值　330
13-1-6 血液淨化療法治療藥物中毒的可能性　331
13-2 飲食療法與營養管理（金澤良枝）　331
13-2-1 透析患者飲食管理的基本　331
13-2-2 飲食管理的實際情況　331
13-2-3 糖尿病性腎衰竭透析患者的飲食管理　336
13-2-4 急性腎衰竭（急性腎損傷）的營養管理　336
第14章　臨床檢查（栗原 怜)339
14-1 定期檢查（常規檢查）　339
14-2 臨時檢查（或特殊檢查)　340
14-2-1 超音波 (Echo) 檢查　340
14-2-2 眼底檢查　341
14-2-3 全身骨頭X光檢查　341
14-2-4 ABI（足踝動脈 / 上臂動脈血壓比）　341
14-2-5 監控心電圖、24小時心電圖　341
14-2-6 末梢神經傳導速度 (NCV)　341
14-2-7 腹部CT檢查　341
14-3 透析患者標準值（目標值）　341
14-4 檢查結果的判讀　342
第15章 腎臟移植（相川 厚）343
15-1 腎臟移植的現況　343
15-2 腎臟移植的成果　343
15-3 受腎者的原發病　345
15-4 受腎者接受移植的適合條件　345
15-5 捐腎者的適合基準　346
15-6 屍體腎臟移植登錄　346
15-7 屍體腎臟移植的選擇基準　347
15-8 捐贈腎臟摘出手術及摘出腎臟的灌流348
15-9 腎臟移植手術方式　348
15-10 術後管理　350
15-11 免疫抑制療法　350
15-12 合併症　351
15-12-1 排斥反應　351
15-12-2 感染症　351
15-12-3 免疫抑制劑產生之副作用　352
第16章 腎衰竭患者的心理與醫療人員的關係—以高齡透析患者，糖尿病性腎衰竭患者為中心—（春木繁一）355
16-1 高齡透析患者的心理　355
16-1-1 沒有用處、負荷重擔、毫無價值　355
16-1-2 對年老產生的嫌惡感與拒絕反應　355
16-1-3 謙虛、感同身受與傾聽　355
16-1-4 尋找目標　356
16-1-5 難以回答的問題：關於死亡　356
16-2 糖尿病性腎衰竭患者的心理　357
16-2-1 容易引起透析困難的情況　357
16-2-2 隱藏在「憤怒」與「攻擊」背後的事實　357
16-2-3 憤怒與攻擊無法輕易消弭　358
第17章 透析療法的倫理問題（大平整爾）359
17-1 生命的解讀　359
17-2 何謂「倫理」　359
17-3 醫療倫理的原則　360
17-4 醫療的方針選擇與決定的特殊性　360
17-5 日常臨床的特徵　360
17-6 現代醫療的根基　361
17-7 透析醫療的倫理問題　361
17-7-1 知情同意 (informed consent；IC)　362
17-7-2 要如何告訴患者（方）實情　363
17-7-3 判斷透析療法可否開始　364
17-7-4 透析中止　366
17-7-5 終末醫療的充實　367
17-7-6 日常臨床碰到的「倫理問題」　367
第18章 血液淨化療法的現況（中井 滋）369
18-1 日本透析醫學會統計調查現況　369
18-2 透析人口的現況與趨勢　370
18-2-1 透析人口動態　370
18-2-2 各年度透析治療新導入患者的導入原發病372
18-2-3 各年度年末透析人口的導入原發病　372
18-2-4 導入患者與透析人口的平均年齡　372
18-2-5 原發病、年齡與透析導入率　373
18-2-6 死亡原因　374
18-2-7 治療方法　374
18-2-8 透析次數　375
18-3 透析患者的生命預後　376
18-3-1 年粗死亡率　376
18-3-2 各原發病累積存活率　376
18-3-3 透析導入後累積存活率　376
18-3-4 平均餘命　378
18-3-5 與一般人口的死亡率比較：標準化死亡比(SMR)　378
18-4 關於設施的現況　379
18-5 透析患者的社會背景　379
18-5-1 回歸社會　379
18-5-2 照護保險　379
18-6 合併症　380
18-6-1 B 型病毒肝炎　380
18-6-2 C 型病毒肝炎　380
18-6-3 海外透析患者的病毒性肝炎現況　380
第19章 透析與醫療經濟（山川智之）383
19-1 經濟觀點下的透析醫療　383
19-2 日本的醫療政策與診療給付體系　385
19-3 透析醫療費用與透析相關之診療給付趨勢　386
19-4 透析醫療經濟效率的國際比較　388
19-5 透析醫療費用的將來　389
索引　393