社會與健康：超越全民健保

超越全民健保，追求人人健康！
臺灣實施全民健保，保障了就醫人權，締造了健康奇蹟。但在土地面積不過36,000平方公里的臺灣，為什麼有些族群比較健康？有些族群容易生病、死亡？
江東亮：「我告訴我自己：雖然全民健保可以保障就醫人權，但全民健康才是公共衛生的終極目標，所以必須回到關心健康不平等的初衷，而公共衛生又一向強調預防勝於治療，所以也要以健康促進為依歸，才不會本末倒置。」

江教授分析臺灣的健康不平等現象，特別是收入不平等、社會階級和地區剝奪等社會決定因素的作用，撰寫深入淺出的短文，期盼各界對健康之社會決定因素採取積極行動，超越全民健保，達成「人人健康」的終極目標！

江東亮教授。1978年畢業於臺大公共衛生學系，1984年取得美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院理學博士，返國後任教於臺灣大學公共衛生學系迄今。他曾是臺大公共衛生研究所所長、臺大公共衛生學院院長、臺大人口與性別研究中心主任，以及臺灣高等教育評鑑中心執行長。他的專長為醫療改革與健康社會學，目前致力於研究健康平權以及社會環境與健康不平等之間的關係，尤其是童年經驗對成人時期健康的影響。他的座右銘是：人生即修行，日日是好日。他覺得自己人生最不可思議的一件事，就是1988年借調行政院經濟建設委員會擔任專任顧問，與楊志良及吳凱勳兩位教授共同主持規劃今日臺灣全民健保制度之藍圖。

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雖然全民健保可以保障就醫人權，但全民健康才是公共衛生的終極目標。醫療僅是幫助人類平安來到這世界，「健康過一生」，然後舒服離開人間。因此我特別贊成江東亮教授所呼籲的跨部門合作，積極推動健康促進運動，追求永續健康福祉的社會，達成人人健康的終極目標！

 

自序 當下和因緣

總論 公共衛生觀點
01 公共衛生典範轉移
02 新世紀、新臺灣，人人健康

第一部 社會與健康
01 臺灣人到底有多健康？

02 追求健康──醫療的角色
03 健保是延長壽命的最好投資？
04 全民健保下的三個矛盾

05 追求健康──生活方式的角色
06 追求健康生活，非不願，是不能！
07 肥胖防治要多元，從童年開始

08 中老年疾病　源頭在童年
09 工作、失業與健康
10 貧窮、生病與全民健保

11 國家愈有錢，人民愈健康？
12 提高菸稅是為了要除菸害
13 投票，也關係你我健康？

14《健康國民白皮書》出版感言
15 提倡新公共衛生運動
16 消除健康不平等的歷史教訓

第二部 全民健保改革
01 全民健保世界裡，有多少幸福快樂？

02 全民健保不倒的兩大法則
03 錢永遠不夠用──全民健保的終極挑戰
04 全民健保應該花多少錢？

05 第三波健保改革，監委揭開序幕
06 全民健保的改革方向
07 健保論人計酬，臺灣準備好了嗎？

08 兩個健保民調下降的警訊
09 醫療四大皆空，空從哪裡來？
10 醫療體系大傾斜，有限資源撐不住

11 半套健保改革，署長打烊？
12 只要享受健保，不願調高保費？
13 健保雙漲？勿忘窮人和醫療品質

14 健保改革，不離人性
15 費協會畢業感言－－緣份與使命
16 全民健保是福利，也是保險

17 體制改革是為了走更遠的路
18 全民健保體制改革芻議
19 全民健保實施兩週年感言

20 蕭慶倫與全民健保二三事
21 莫忘了故事是這樣開始的

附　錄 人生偶拾
01 懷念陳拱北導師
02 青杏獎得獎六年後感言
03 人生路上要如何抉擇？

新世紀、新臺灣，人人健康
這是一個加速轉型的時代，也是一個充滿機會與希望的時代。
面對已來臨的21世紀以及即將接手的新政府，站在公共衛生的立場上，我虔誠地許下三個願望！
以「人人健康」為衛生政策的願景
從臺北到臺東，搭飛機不過一小時，居民的死亡率卻由4.1‰提高為8.2‰，暴增一倍。想一想，臺灣土地面積才36,000 平方公里，但不同縣市之間的健康差距竟然如此大，真令人不可思議。
「人人健康」，應該是新政府衛生政策的最高指導原則。事實上，除非「人人健康」，否則「健康大國」將只是句口號。在「人人健康」的目標下，貧窮縣市的衛生建設，不應該永遠貧窮；弱勢族群的健康，也不應該永遠弱勢。加速推動貧窮縣市的衛生建設，優先提升弱勢族群的健康水平，是任何政府無可推卸的使命。
讓社經發展政策把「人人健康」擺中間
然而，要達到「人人健康」的目標，並不是把大把銀子撒在醫療上即可。現在臺灣每年死掉12萬人，其中靠醫療可以救活的已經不到2成。所以，雖然花蓮縣每680人就有一位醫師，而臺東縣卻高達1,100人才有一位醫師，但兩縣65歲以下人口死亡率，卻相差無幾（2.0‰ vs.　2.1‰），另一方面每1,000人有1位醫師的澎湖縣，65歲以下人口死亡率（1.3‰）竟然只有花蓮縣的三分之二。
事實上，對於許多健康問題，醫師根本就束手無策，因為健康的決定因素大都落在醫療之外，其中又以社經發展最重要。目前臺灣死亡率高的縣，也是社經發展慢、平均家庭收入低的縣，例如：臺東、花蓮、宜蘭、雲林、南投和屏東。但遺憾的是，這些高死亡率縣的社經發展之所以會比其他縣市慢，本來就是在歷年國家經濟建設計畫的算計之中。另一方面，不僅社經發展程度影響各縣市的健康水準，各縣市內部的貧富差距亦與其健康水準息息相關。大體而言，貧富差距大的縣市，不但黑金較為盛行，而且意外事故與他殺的死亡率亦較高。所以，對標榜「人人健康」的新政府而言，應特別重視健康的社會決定因素，並且在訂定各項社經發展政策時，必須特別考量對國民健康的衝擊。
以「購買健康」為全民健保的改革目標
綜觀臺灣健康保險的歷史，第一波改革在於發展公勞保制度，以保障勞動者的就醫機會，第二波改革則是建立全民健保制度，以保障人人公平就醫的權利。所以，全民健保最成功的地方，就是將納保率由54%提升至96%，並且新納保人口與公勞保被保險人口，在醫療利用水準上不分軒輊。但在醫療費用急遽上漲下，全民健保入不敷出的時刻已指日可待，而且與公勞農保「腐爛基礎」相比，醫療資源浪費現象更加嚴重，例如：目前每名被保險人平均每年門診利用次數竟超過14次。因此，全民健保改革已是箭在弦上。
過去，全民健保常被譏為虛有其名，因為「買的都是醫療服務，不是健康」，而事實上，這正是導致醫療資源不斷被浪費的根本。另一方面，對於目前中央健保局卯足勁加強控制醫療費用，被保險人與醫療提供者亦開始產生反彈。歐美經驗指出，只有站在「購買健康」的角度，才能妥善處理中央健保局、被保險人與醫療提供者之間的利益衝突。換句話說，只有以「購買健康」為前提，在提升醫療品質之下，醫療費用控制才可能成功。臺灣由於起步較晚，新政府不僅應借助先進國家的經驗，更要大幅增加研究經費，積極開發「購買健康」與「管理健康」的知識與技術，以期順利迎接第三波健康保險時代的來臨。
就像阿拉神燈般，這次人民擦了綠神燈，讓綠色精靈為主人服務。但若未能如民意，四年後，人民也許會選擇擦藍神燈或橘神燈，新政府應有這樣的警惕與自我期許。