醫病溝通之鑰：醫療人員同理心五大心法

當病人無理取鬧，還需要同理他嗎？
我已經身心俱疲了，為什麼還要同理別人？
面對他人傷心難過，我該安慰他嗎？
同理心是什麼？
同理心能解決什麼問題？不能解決什麼問題？

同理心是正確地接收他人的內心狀態，體察附屬於此內心狀態中的情緒成分及意義，彷彿我們就是這個人，同時，也沒忘記我們實際上不完全等同於對方。正確的同理心可維繫良好的醫病關係、提升照顧品質。本書提供同理心溝通的具體知識及操作指引，協助醫療人員學習同理心的臨床應用。
書中涵蓋五個主題：同理心的理念基礎、同理心交談的自我覺察、同理心基本技巧、同理心於問題解決的應用、情緒自我照顧。希望透過此書，提升醫療人員的同理心知能，並引發對於同理心觀念與應用更多元的討論與投入。

鄭逸如
國立臺灣大學理學院心理學研究所臨床心理學組博士。國立臺灣大學醫學院附設醫院（臺大醫療體系總院）臨床心理中心，師（一）級臨床心理師兼主任，國立臺灣大學理學院心理學系暨研究所兼任助理教授，私立輔仁大學醫學院臨床心理學系暨研究所兼任助理教授。主修臨床心理學與健康心理學，專長於慢性病、癌症、罕見疾病、急重症等身體傷病，以及輕型精神疾患之心理衡鑑、心理治療與生活調適諮商；親密關係與婚姻家庭溝通；壓力管理；自我探索與意義建構。長期致力於將臨床心理師的服務推廣至整體醫療領域，建置臨床路徑與制度，投入相關的教學與研究。

何雪綾
國立臺灣大學理學院心理學研究所臨床心理學組博士，臺大醫療體系金山分院兼任臨床心理師。主修健康心理學，專長為壓力因應及重大疾病調適，近年臨床服務的場域是慢性失能及末期病患的居家照顧。專業理念基礎是：「臨床心理師需要看到並尊重每個人都是完整的個體；心理學知識的意義在於協助人們活得更健康、更朝向生命的自我實踐」。

陳秀蓉
國立臺灣大學理學院心理學研究所臨床心理學組博士，國立台灣師範大學教育心理與輔導學系專任副教授兼輔導中心主任。專長為臨床心理學、健康心理學、身心壓力管理與慢性病調適、憂鬱症與焦慮症心理治療、心理病理學、心理衡鑑。

推薦序
剖：同理心

逸如主任、秀蓉教授及雪綾博士三人合著的《醫病溝通之鑰—醫療人員同理心五大心法》終於完成了，前後用了六年多，也經歷多次的教學實驗，是千錘百鍊的成果。仔細讀完後，心中興起一份「老師以學生為榮」的驕傲，他們的的確確超越了我。驕傲中還夾雜著學習新知能的喜悅。
回想約30年前臺北市生命線甫成立之際，召募志工時的職前訓練中，有關同理心的課程是我負責的。猶記得面對年紀比我大十幾二十歲的、被先生或子女推薦來的媽媽們，我「大粒汗接小粒汗」的講解了三個多小時，得到的反應是：「老師，這太難了，我們做不到，還是回家去吧！」我趕緊拉住她們向她們道歉，說明那是我講解得不好，也指出她們是相夫教子有成，被先生或孩子們推舉來報名的，本身一定有很好的同理心。
一個人如果能經營出長久良好的親密關係，本身一定有豐富的同理心，以及足夠的同理心表達方式。同理心就是以對方的立場了解對方關懷對方的態度，同理心的表達方式傳達的也就是讓對方感受到被了解被關懷，而經營出長久良好親密關係的歷程中，必然包含這種態度與相稱的表達方式。發展並強調將同理心運用於心理治療的大宗師C. Rogers的人生哲學就包含了「任何人都只有他自己知道什麼是對他最有利的」信念，於此信念中，我們如果想幫助任何人，都需要有「以對方的立場了解對方關懷對方的態度與相稱的表達方式」。在臨床實務工作中協助有健康問題的案主，最好能清楚分辨出何種方式於何種時機最能有效傳達同理心，讓案主感受到被了解、被關懷，並進而因信任治療者而讓治療者有機會與案主共同確認並處置其健康問題。在臨床實務工作中的治療者與案主互動的時間很有限，不像親友之間的互動擁有較長的時間與較多的機會，因此臨床實務工作者需要能更精確地使用同理心技巧。這就需要了解同理心技巧為何？其使用的原則與時機，以及其功能。這本書將同理心的表達，分別以六種同理心溝通基本會談技巧，以及五個同理心交談層次，藉各種臨床實例的呈現，作具體且清晰的說明。技巧方面有技巧本身的描述、其效果與功能，以及具體作法，並附上臨床運用時可能遭遇的問題之討論與解決。同理心層次的區辨是同理心技巧運用時，重要的參照標準，亦即在溝通的當下運用某（些）項技巧，是否達到預期的效果，需要立即且隨時進行這五層次的分辨。
三、四兩章是將同理心的表達區分為兩方面，方便進行較細緻的說明，第五章則將之統合回到臨床實務工作的兩大問題之應用：如何於醫病互動中給予同理反應、如何基於同理將溝通導向問題解決。最後第六章關於情緒的說明與討論，彰顯出情緒是了解自己與了解別人的重要橋梁，也是同理心溝通的重要內涵，對整個同理心的運用有畫龍點睛的功能，是整本手冊很好的結尾。
盧豐華教授是位全人醫療的典範，他看重且深入同理心教學，因此與本書的作者們一起同行於此書的孕育。他為本書撰寫的導讀精確指出本書的理路精華，並在行文間深刻展現全人精神的醫者情懷與教師風範，為讀者做最好的引路，參考他的此指引進行閱讀，將能更方便地了解與運用此書所詮釋的同理心。
三位作者交待我寫序，我倒是像在寫讀後心得，我想說的是我也努力學習了三位的傑作。相信本書能有效協助臨床工作者學習同理心溝通。

吳英璋
國立臺灣大學理學院心理學系名譽教授

同理心是可以修練的技能
同理心醫病溝通的理念基礎
醫療人員在運用專業協助民眾維持或恢復健康之前，都經過多年的訓練。不論是基礎知識的學習或者實務技能的累積，專業養成無疑是一段辛苦的路程。以醫師為例，醫師的誓詞提醒著「以病人的健康為首要顧念」；以臨床心理師為例，課堂與實習中不斷強調兼顧科學家與實務家的精神；各職類的新手醫事人員懷抱著熱情與戒慎忐忑的心，亟欲將所學貢獻於服務中，然而，在臨床現場開展的卻是另一段與病人及家屬共同前行的挑戰旅程。
醫療人員在臨床現場面對的不是出自教科書內容的試卷題項，而是帶著真實困擾與需求前來的患者（或家屬）。這些患者（或家屬）有時可能禮貌尊重，但有時也可能亂了方寸或者蠻不講理。這些不同的態度背後，連結著每位患者（或家屬）多元的生活樣貌與性格習慣，也因此使醫療人員在面對患者（或家屬）的情緒時，難有一體適用的正確回應。患者（或家屬）真正的困擾有許多種可能，有些是關注症狀本身造成的不適，有些則擔憂症狀與嚴重疾病的可能關聯，另外也有些是因為對藥物或者處置方式有所質疑而遲遲未能積極遵循醫囑。在這些不同的可能性中，醫療人員若希望發揮專業幫助患者（或家屬），則勢必需要了解他們真正的困擾為何，方能較精準掌握問題的解決方向、對症下藥。
在醫學教育以及醫病溝通的研究中，「同理心」被視為是維繫良好醫病互動與關係、提升照顧品質的重要因素。本書雖然嘗試整理許多同理心的操作方式供醫療人員參考，但運用同理心於醫病溝通之中，比起這些操作技巧，更重要的是對同理心的體會。同理心該是我們在與人互動、溝通時所抱持的、看待彼此於關係中角色的「基本立場」；同理心是從對方立場出發的、理解他人的一種態度。換言之，若希望能對他人抱持同理心，我們的一言一行便不能只從自身的價值觀、思考、與習慣出發，而是需要有意識地體認與我們互動的他人，也有與我們不盡相同的價值觀、思考、與習慣；在互動之中，應同等重視彼此的需求，參照雙方立場，適當地理解與關照這些需求。
醫療人員對病人所展現的同理心，不僅直接影響病人對於醫療照顧的滿意度以及心理適應狀態（Derksen, Bensing, & Lagro-Janssen, 2013; Lelorain, Bredart, Dolbeault, & Sultan, 2012），在醫病溝通與醫療處置過程中，也能促成有效的資訊蒐集以及正確診斷（Larson & Yao, 2005）。此外，學習運用同理心對醫療人員自身及專業的發揮也有助益，使既能貼近患者（或家屬）的經驗，也能維持彼此關係的適切界線。Lason及Yao（2005）便主張，醫療人員若能運用同理心，其提供的照顧會較具療癒性，且他們自己也會有較高的專業滿意度。醫療人員儘管在專業上訓練有素，但也同樣是有著喜怒哀樂的血肉之軀，同樣會經歷生活中的高低起伏，在這些不同的處境中如何確保醫療專業不受情緒及壓力的干擾而適當地發揮，是助人熱情之外同樣值得醫療人員好好培養的技能。綜合以上，以同理心為基礎的溝通可促進醫病關係、提升醫療照顧成效以及醫療人員的專業滿意度。
本書規劃五個章節，涵蓋同理心的基本態度（第二章）、實務技巧（第三、四章）、綜合應用（第五章），以及醫療人員自我照顧（第六章）等四個主題（圖1.1）。這四個主題是我們認為醫療人員欲適切應用同理心於醫病溝通與互動時必要掌握的基本能力。

第二章「同理心概念與醫病溝通的生物心理社會模式」這個章節裡，我們首先以三個臨床常見的溝通情境，說明溝通困難經常來自患者（或家屬）的需求未能被滿足，從中所衍生的欠缺共識或者醫病衝突問題進而將阻礙醫療照護進行。當醫療人員受限於醫療實務要求而無法全然滿足患者（或家屬）需求時，關照患者（或家屬）的情緒是克服醫病溝通阻礙的另一個重要途徑。在這個章節裡，我們試從同理心的概念介紹與解析，說明醫病溝通中同理心的落實是涉及醫療人員對於醫病雙方不同生物、心理、社會背景的理解與考量。此章節所闡述的概念是同理心溝通時的核心態度，在後續章節學習各種同理心技巧與應用，甚至自我照顧時，若讀者能同時將第二章的概念秉持在心，應會有較佳的理解與學習效果。
第三章「六種同理心技巧」介紹同理心交談的基本技巧，包含專注與傾聽、重述、開放式問句與探究、情感反映、有效的醫療訊息傳遞、贊同與肯定。每個技巧的介紹都包含技巧概念的描述（供讀者掌握技巧的基本樣貌）、技巧對醫病溝通的幫助（使讀者能了解各個技巧能為溝通提供的助益）、具體作法（提供操作技巧時的訣竅與提醒注意事項），以及實際應用時可能遭遇的問題與處理方式。溝通技巧林林總總，此章節僅列舉常見或與醫病溝通較有關聯的六種加以介紹。建議醫療人員在學習這些技巧時，務必思考其背後的原理，在未來的實務工作中彈性運用。
第四章「同理心層次與辨識」介紹同理心交談的五個層次，幫助醫療人員檢視自己在醫病溝通中的回應做到何種程度的同理心，有助進一步練習修正自己的回應。這五個層次來自Carkhuff（1969），是依據回應的內容所能反映對方內在經驗之正確及深入程度所做的區分，依序分為「忽視、否認」、「部分理解」、「完全理解」、「了解心聲」以及「了解深層經驗」。在此章節裡，首先簡要介紹各層次的基本特徵；接著以一個對話案例呈現各不同層次的具體回應內容；最後再以三個臨床互動案例的討論提供讀者練習辨識各層次的同理心交談，最終希望能協助讀者培養在溝通當下的自我監測習慣與能力。
第五章「同理心溝通技術的綜合應用」介紹如何將同理心態度與技巧，以及同理心溝通層次的自我監控等基本能力綜合應用於醫病溝通中的問題解決。綜合運用包含兩個部分，第一個部分是「如何於醫病互動中給予同理反應」，包含「傾聽以形成理解」以及「傳達及核對理解」，內文除了解這兩步驟的概念及原則，亦提供三個臨床案例供讀者對照思考。我們的想法是，在進行問題解決之前，醫病之間需要一個好的關係基礎，使得彼此能夠在適當的動機與情緒氛圍下接收及傳達訊息，如此才能提高溝通與問題解決的效率。第二個部分是「如何基於同理將溝通導向問題解決」。此部分以一個臨床案例呈現如何在問題解決的三個步驟中，即「了解問題」、「設定目標」以及「討論因應」，融入同理心的概念與操作，使醫病溝通能有效貼近患者（或家屬）的需求及感受，提升問題解決的效率。
第六章「認識情緒與自我照顧」提供基本的情緒知識，包含情緒的概念、運作過程、類別及功能，並介紹情緒與壓力的關聯，情緒在身心壓力調適中的角色，以及醫療人員在照顧自身情緒時可參考的不同層面策略。規劃此章節是考量兩部分的需要：首先，同理心的適當運用涉及我們能否精準理解他人在溝通當下的情緒經驗，因此醫療人員若能掌握基本的情緒知識，可有助於面對他人情緒時，具備適當的參照架構以形成理解。其次，要能在衝突的互動中對他人展現同理心，前提是我們自己也能夠在當下維持相對平和的心境，甚至能進一步暫時擱置自己的需要，主動對他人提供理解與照顧。這是頗耗費心力的工作，當處在緊繃的醫病互動時，醫療人員通常較難再分出心力自我照顧，因此比較好的策略是在平時便做好情緒自我保健，以使我們在遭遇衝突情境時，有較好的心理準備迎接挑戰。
本書嘗試從回應實務需求的角度，針對同理心於醫病溝通與互動之應用提供簡要具體的知識與操作練習指引。但這並非意味作者認為同理心的概念與內涵僅止於本書所提供的內容。誠如我們在本章開頭強調的，在運用同理心於人際溝通與自我照顧當中，更重要的是體認並內化此主動理解與關照他人經驗的價值，此一目標尚需透過我們在日常生活中不斷地體會、思索、實踐，形成個人對於同理心的認識、選擇與自然運用。本書僅是作為一個開頭，希望能引發醫療人員對同理心概念與應用有更多元的討論及投入。

同理心小故事
一把大鎖掛在大門上，一根鐵桿費了九牛二虎之力，無法將它撬開。
鑰匙來了，它瘦小的身材鑽進鎖孔，輕輕一轉，大鎖就「啪」的一聲打開了。
鐵桿問：「為什麼我花了那麼大的力氣也打不開，而你卻輕而易舉就把它打開了呢？」
鑰匙說：「因為我最了解它的心。」