DSM-5精神疾病診斷與統計

美國精神醫學會出版的的精神疾病診斷與統計 (The American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM) 一書透過相關的診斷準則進行精神疾病分類，以促進這些疾病診斷的可靠性。隨著一再的出版，在過去 60 年來，它已成為臨床實踐中精神衛生領域的標準參考。因為要完整描述大多數精神疾病的潛在病理過程是不可能的，而當前精神疾病的診斷標準能夠最佳說明疾病臨床的表現方式，並可以由受過訓練的臨床醫師識別出來，這是相當重要的。DSM 可在組織資訊時作為實用性、功能性及彈性的指引，協助做出準確的診斷和治療。這是臨床醫生的工具、學生和從業人員的基本教育資源，且是研究人員在該領域的參考。
儘管這個版本 DSM 一開始的設計是希望成為臨床工作的一個有用的指引，作為一個正式的命名必須能因應環境的巨大差異。DSM 已被來自不同領域的臨床醫生和研究人員［生物學 (biological)、心理動力學 (psychodynamic)、認知 (cognitive)、行為 (behavioral)、人際關係 (interpersonal)、家庭／系統 (family/systems)］使用，他們都希望能夠利用一個共同的語言，作為在他們病人表現出重要精神疾病特性時的交流方式。該信息的交流對於所有專業人士都是相當有價值的，包括精神科醫生、其他醫生、心理學家、社會工作者、護士、心理諮詢師、法醫和法律專家、職業和復健治療師和其他衛生專業人員。診斷標準是簡潔、明確，旨在促進症狀於各種臨床環境的客觀評估，包括住院 (inpatient)、門診 (outpatient)、部分住院 (partial hospital)、照會－聯絡 (consultation-liaison)、臨床 (clinical)、私人執業 (private practice) 和初級保健 (primary care)，以及在一般社區精神障礙的流行病學研究。DSM-5® 也是收集和交流精神疾病發病率和死亡率的準確公共衛生統計的工具。最後，診斷標準和相應的內容可作為學生一開始在其專業領域學習時，能以結構化的方式了解和診斷精神疾病的教材，以及作為經驗豐富的專業人員在首次遭遇罕見疾病的指引。幸好，這些用途都是相互兼容的。
這些不同的需求和有趣的議題被當作規劃 DSM-5® 的考量。疾病的分類與世界衛生組織的國際疾病分類 (World Health Organization's International Classification of Diseases; ICD) 相輔相成，（此為美國使用的官方編碼系統），從而使 DSM 的疾病診斷可確定於 ICD 診斷名稱和官方編碼系統。在 DSM-5®、ICD-9-CM 和 ICD-10-CM 代碼（後者排定在 2014 年 10 月採用）連接到相關的疾病中的分類。
雖然 DSM-5® 仍然是獨立疾病的明確分類，我們了解到精神障礙並不總是完全適用於單一疾病的範圍。有些症狀領域，如憂鬱和焦慮，涉及多個診斷的類別，可能反映的是一大群疾病的共同潛在脆弱特性。由於認識到這一現實，DSM-5® 所收錄的疾病被加以重組分類，期能刺激新的臨床觀點。這種新的結構符合發行於 2015 年的 ICD-11。同時也引入其他增強功能，使之在不同情況下更便於使用：
‧與診斷相關發展議題的陳述。章節組織方式的變更，更能反映出以生命期做為分類依據，本書一開始描述常被診斷於童年的疾病（例如，神經發展障礙症），後半部則描述常被診斷於年齡較大的成年人之疾病（例如，神經認知障礙症）。此外，在文中對發展時期疾病的副標題提供了疾病表現如何在整個生命中改變的描述，也包括了與診斷特定的年齡相關因素（例如，在不同特定年齡組中症狀表現和盛行率的差異）。為進一步強調，這些年齡有關的因素 (age-related factors) 已被添加到適用的診斷準則中（例如，在失眠障礙症和創傷後壓力障礙症中，特定診斷準則特別描述相關症狀如何在兒童身上表示）。同樣，性別和文化議題 (gender and cultural issues) 已被添加到適用的疾病中。
‧整合遺傳學和神經影像學的最新研究科學發現。修訂後的章節結構加入了神經科學的最新研究和新發現到的基因與診斷組之間關聯。基因和生理風險因素 (genetic and physiological risk factors)、預後指標 (prognostic indicators)，以及一些公認的診斷標記 (putative diagnostic markers) 於內文中特別強調。這種新的結構應提高臨床醫生基於共同的神經迴路 (common neurocircuitry)、遺傳脆弱性 (genetic vulnerability) 和環境暴露 (environmental exposures) 來做診斷疾病光譜 (disorder spectrum) 的能力。
‧合併自閉症、亞斯伯格症、廣泛發展障礙症為自閉症類群障礙症。這些障礙症的症狀表現，代表了在社交溝通 (social communication) 和限制性重複行為／興趣 (restrictive repetitive behaviors/interests) 這兩個領域從輕度到重度損傷之間的單一連續性 (single continuum)，而非截然不同的障礙症。這一變化旨在提高自閉症類群障礙症診斷的敏感性 (sensitivity) 和特異性 (specificity)，並將焦點著重在特定具體障礙的治療。
‧雙相情緒障礙症和憂鬱症的簡化分類。雙相情緒障礙症和憂鬱症是精神病中最常見的診斷。重要的是要簡化這些疾病的呈現方式，以提高臨床和教育用途。不像在以前的版本從第一型雙相情緒障礙症、第二型雙相情緒障礙症及鬱症中獨力區分出躁症、輕躁症及鬱症發作，我們將所有的這些相關診斷要件放入個別的疾病診斷準則中。這種方法將使這些重要疾病的臨床診斷和治療更為便利。同樣地，對於區分喪親之痛 (bereavement) 和鬱症 (major depressive disorders) 的說明將比以前僅提供喪親之痛排除準則，提供更多的臨床指導。有關焦慮困擾和混合特徵 (anxious distress and mixed features) 的新添註明 (specifiers)，現在於這些疾病診斷準則中已對附註變化地方有完整的敘述。
‧重組物質使用障礙症於更加一致性和清晰性。物質濫用和物質依賴 (substance abuse and substance dependence) 的範疇已經被淘汰，取而代之的是更全面的物質使用障礙症 (substance use disorders) 這一新範疇－依照特定物質使用定義特定疾患。「依賴 (dependence)」已經很容易被誤認為是「成癮 (addiction)」這個詞。事實上，先前用於定義依賴的耐受性與戒斷症狀 (tolerance and withdrawal)，其實於開立藥物中也是相當常見的反應，其會影響中樞神經系統但不一定代表就有成癮的現象發生。通過於 DSM-5® 修訂和澄清這些標準，我們希望能減輕一些有關這些問題的普遍存在誤解。
‧增強認知障礙症和輕型認知障礙症的特異性。鑑於在神經科學 (neuroscience)、神經心理學 (neuropsychology) 和腦影像學 (brain imaging) 於過去的 20 年的發展，關鍵是要傳達當前的特定類型障礙症的診斷最新技術 (state-of-the-art)，而這些以前被稱為「失智症 (dementias)」或器質性腦疾病 (organic brain diseases)。對於血管和創傷性腦部疾病 (vascular and traumatic brain disorders) 透過影像定義出的生物標識和針對阿茲海默症 (Alzheimer's disease) 及亨丁頓病 (Huntington's disease) 罕見變異的特定分子遺傳發現，使臨床診斷有極
大的進步，這些疾病目前以跟其他疾病區分出作為特定的分型 (specific subtypes)。
‧人格障礙症的轉型概念化。雖然在之前的版本已確立使用更多面向的方式 (more dimen-
sional approach) 來看待人格障礙症的好處，但從單個疾病的類別診斷系統 (categorical diagnostic system of individual disorders) 到基於人格特質的相對分佈之分類診斷系統 (relative distribution of personality traits) 轉變，則還沒有被廣泛接受。在 DSM-5®，人格障礙症的分類與以前的版本幾乎沒有變化。然而，另一種「混合 (hybrid)」模式已經於文內第三部分提出了，以期引導今後的研究，為六個特定疾病區分人際功能評估和病態人格。針對以人格特質的探索方式 (trait-specified approach)，也提出人格特質表現更加多面性的描述。
‧第三部分：新的障礙症和特性。新增一個部分（第三部分），做為強調需要進一步的研究的病症，但還無法做為精神疾病的常規臨床使用的正式分類的一部分 (official classification of mental disorders for routine clinical use)。在 13 個症狀領域的症狀嚴重程度的多方面評估也已經整合，以允許在所有診斷組對不同程度的症狀嚴重度的測量。同樣，世界衛生組織身心障礙評估量表 (WHO Disability Assessment Schedule; WHODAS)，是基於國際健康功能與身心障礙分類系統 (International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF)，做為評估全球精神疾病傷殘等級的標準方法，且可運用在所有醫學領域，以取代較為受限的功能整體評估 (Global Assessment of Functioning scale)。我們希望隨著時間的推移，這些措施的實施，將在診斷評估時針對個別的症狀表現和相關失能提供更精確和彈性的臨床描述。
‧透過網路補強。DSM-5® 擁有網路補充信息。其他與相關疾病連結的跨領域和診斷嚴重程度的評估可在網上取得 (www.psychiatry.org/dsm5)。此外，文化構想晤談 (Cultural Formulation Interview)、文化構想晤談－被調查者版本 (Cultural Formulation Interview－Informant Version)，以及對於核心文化構想晤談的補充也可在網址 www.psychiatry.org/dsm5 中看到。
這些創新是由世界上精神疾病的領導權威所制訂出來，整合這些專家的評論、公眾意見和其他獨立同儕意見。這 13 個工作組，在DSM-5® 專案小組 (DSM-5 Task Force) 的指導下，配合其他審查機構與最終 APA 委員會 (APA Board of Trustees) 的評論，共同代表此領域的全球性專業知識。這項努力獲得廣泛專家意見提供基礎及透過 APA 研究部門 (APA Division of Research) 專業人員的協助； 參與人的名字實不勝枚舉無法詳述於此，但都羅列在本書附錄中。我們對那些投入無數的時間和寶貴的專業知識致力改善精神疾病診斷的人，致上極大的感謝。
我們尤其要感謝列於本書前面的這 13 個工作組的主席、文字協助員和成員，其在長達六年的期間，自願花了很多時間，以提高臨床實踐的科學依據。擔任文字編輯者的 Susan K. Schultz 醫師，與擔任資深科學作家和 DSM-5® 文字編輯人員的 Emily A. Kuhl 博士，兩人不辭辛苦地協調工作組的努力，將其組成一個整體。William E. Narrow 醫學博士，同時也是公共衛生碩士，帶領研究團隊發展 DSM-5® 的整體研究策略，包括田野調查 (field trials)，這大大增強了本次修訂的證據基礎。此外，我們感謝那些貢獻這麼多時間的修訂提案 (revision proposals) 評論者，包括 Kenneth S. Kendler 醫學博士、Robert Freedman 醫學博士同時也身為 Scientific Review Committee 共同主席、John S. McIntyre 醫學博士、Joel Yager 醫學博士同時也身為 Clinical and Public Health Committee 的共同主席，以及 Glenn Martin 醫學博士同時也身為 APA 大會審議進程 (APA Assembly review process) 的主席。
我要特別感謝 Helena C. Kraemer 博士的專業統計諮詢；以及 Michael B. First 醫學博士對編碼和審查診斷準則的寶貴意見；和 Paul S. Appelbaum 醫學博士對法醫議題的回饋。Maria N. Ward 是教育碩士 (M. Ed)、健康信息技師 (Registered Health Information Technician; RHIT)，同時也是 Certified Coding Specialist-Physician (CCS-P)，其協助於驗證所有的 ICD 編碼。最高階層會議組 (Summit Group)，其中包括這些顧問、所有的評審小組主席、特別工作組主席、及 APA 相關執行人員，由 Dilip V. Jeste 醫學博士擔任主持，在提供領導和遠見時，幫助達成妥協和共識。這樣的實行程度使 DSM-5® 具備平衡且客觀 (balance and objectivity) 的特性。
我們特別要感謝列於專案小組和工作組的 APA 研究部門成員，其不辭辛勞地與專案小組、工作組、顧問和檢閱者互動，以解決議題，作為群組之間的聯絡管道，指導和管理的學術和常規臨床田野調查，並在這個重要的過程中記錄決策。尤其是，我們讚賞 James H. Scully Jr. 醫學博士（同時也是 APA 的醫療指導者與 CEO），在這數年的發展過程中辛勞工作，給予協助與指導。最後，我們感謝美國精神出版社 (American Psychiatric Publishing ) 的編輯和製作人員，特別是發行者 Rebecca Rinehart、編輯指導 John McDuffie、資深編輯 Ann Eng、總編輯 Greg Kuny，以及總圖形設計 Tammy Cordova，他們把這些資料統整在一起，創造出最終成果。這些有才華的人所奉獻的時間、專業和熱情的努力，使得《DSM-5® 精神疾病診斷與統計》的問世終為可能。

David J. Kupfer，醫學博士
DSM-5® 工作小組主席
Darrel A. Regier，醫學博士，公共衛生學碩士
DSM-5® 工作小組副主席
December 19, 2012

監修:曾念生
譯者:徐翊健.高廉程.張杰.葉大全.黃郁絜.黃鈺蘋.鄒長志.趙培竣.劉佑閿

序言 xi
DSM-5® 精神疾病診斷與統計分類 xv
 
第一部分
DSM-5® 精神疾病診斷準則手冊的基礎概論
簡介 鄒長志 譯 5
手冊使用方法 19
DSM-5® 在法律使用之提醒聲明 25
 
第二部分
診斷準則及編碼
神經發展障礙症 鄒長志 譯 31
思覺失調類群和其他精神病症 鄒長志 譯 87
雙相情緒及其相關障礙症 鄒長志 譯 123
憂鬱症 鄒長志 譯 155
焦慮症 高廉程、趙培峻、劉佑閿 譯 189
強迫症及相關障礙症 黃郁絜、劉佑閿 譯 235
創傷及壓力相關障礙症 黃鈺蘋、鄒長志 譯 265
解離症 張杰、劉佑閿 譯 291
身體症狀及相關障礙症 張杰 譯 309
餵食和飲食障礙症 張杰 譯 329
排泄障礙症 張杰 譯 355
睡－醒障礙症 劉佑閿 譯 361
性功能障礙 劉佑閿 譯　423
性別不安 劉佑閿 譯　451
侵擾行為、衝動控制及行為規範障礙症 劉佑閿 譯　461
物質相關及成癮障礙症 葉大全、劉佑閿 譯　481
認知類障礙症 葉大全、劉佑閿 譯　591
人格障礙症 葉大全 譯　645
性偏好症 葉大全 譯　685
其他精神疾病 葉大全 譯　707
醫藥引起的動作障礙症及其他醫藥副作用 葉大全 譯　709
可能是臨床關注焦點的其他情況 葉大全 譯　715
 
第三部分
新的測量與模型
評估量表 葉大全、徐翊健 譯　733
文化構想 葉大全、徐翊健 譯　749
DSM-5® 人格障礙症替代模型 葉大全、徐翊健 譯　761
有待未來研究的情況 葉大全、徐翊健 譯　783
 
附錄
從DSM-IV至DSM-5® 的重大轉變 葉大全、徐翊健 譯　809
專門術語詞彙表 葉大全、徐翊健 譯　817
苦惱的文化概念名詞解釋 葉大全、徐翊健 譯　833
依英文字母排列之DSM-5® 診斷及編碼(ICD-9-CM與ICD-10-CM) 葉大全、徐翊健 譯　839
依編碼數字排列之 DSM-5® 診斷及編碼(ICD-9-CM) 葉大全、徐翊健 譯　863
依編碼數字排列之 DSM-5® 診斷及編碼(ICD-10-CM) 葉大全、徐翊健 譯　877
DSM-5® 指導人士及其他協同作者 葉大全、徐翊健 譯　897
 
索引 917