護理倫理學：倫理原則的應用與實務操作

前言(Preface)

我想寫一本對護理學生、研究生及進修護理倫理的護理人員有幫助的學術級護理倫理叢書。在 1991 年到 1993 之間，我因為需要創作和教授許多不同程度的護理倫理課程，才開始意識到這方面的需求。坊間有許多護理倫理叢書，但沒有一本書能符合我教授學生的需求。雖然許多學生認為 Melia (1989)、Chadwick 和 Tadd (1992) 的著作是極有用的入門書，但書的內容無法回應大學程度學生的需求。

Beauchamp 和 Childress (1989, 1994) 的生物醫學倫理將健康照護倫理分析得很透徹，也改變我對護理倫理的全盤看法。但是，對我的學生們而言，Beauchamp 和 Childress 的論述太過深奧而且偏向醫學，短時間內不容易上手。所以，這激發我想寫一本 Beauchamp 與 Childress 相關且較有系統性方法的書，讓學習護理倫理的學生更容易理解。我在學習護理時，當時學校並沒有開設護理倫理課程。後來我在護理工作中所遇到的道德問題，迫使我開始到研究所選讀哲學課。在八○年代中期，臨床護理工作中的倫理課程，其課程內容並沒有談到與道德相關的問題。再者，我慢慢了解到道德知識方面的問題，僅僅是我們所遇到的浩瀚知識問題當中一小部分而已。這使我著迷於哲學相對論 (philosophical relativism)，而遠離了倫理運用。這一連串的特殊事件反而讓我取得了護理倫理教職。這使我有機會再次檢視多年前當我還是護理人員時所遭遇的道德問題，而這本書則是我檢視道德問題的成果。

這些年來，我從和許多人討論道德議題中獲益良多。但我要特別獻上最真摯的感謝給 1991 年在 Buckinghamshire 高等教育大學的護理系學生─ED Lepper 和 Simon Woods。

Steven D. Edwards

Swansea 1996

前言 v

引言 vii

第 1 章　緒論 1

什麼是倫理學？ 1

為什麼護理人員要研讀倫理學？ 6

護理實務操作中固有的道德層面 9

如何辨認道德議題？ 13

結論 18

第 2 章　判斷、規則、原則與理論 19

道德判斷 19

道德規則 21

道德原則 27

道德理論：功利論、義務論、德行論 30

四個層級之間有何關聯？ 51

主張道德原則優先的論點 54

結論 60

第 3 章　四大原則：尊重自主原則、行善原則、不傷害原則、正義

原則 61

尊重自主原則 61

行善原則 77

不傷害原則 84

正義原則 90

尊重自主原則是最重要的原則 102

四大原則與 NMC 規範 (2008) 105

結論 109

第 4 章　原則間的衝突 111

尊重自主與行善及不傷害間的衝突 111

自主與正義的衝突：稀有資源分配 129

結論 147

第 5 章　以照護為基準之倫理：挑戰以原則為基準之論述？ 148

Clouser 與 Gert 的批判 149

以照護為基準之論述：第一波浪潮 149

第二波浪潮 169

第三波浪潮 173

「原則融入照護」之方法 175

結論 179

第 6 章　運用「原則融入照護」之方法於遺傳學中 180

案例一：唐氏症之產前篩檢 182

案例二：要求對遺傳相關之訊息保密 192

案例三：依據遺傳資訊而決定接受根除術 195

結論 197

第 7 章　護理環境中之超乎職務的行為 198

什麼是超乎職務的行為？ 200

護理師對誰負有義務？ 201

護理人員出現太多超乎職務行為嗎？五個護理師案例 205

結論 213

附錄：護理與助產協會規範 (2008) 214

參考書目 221

索引 229

引言(Introduction)

在第一版，本書試圖運用生命倫理 (bioethics) 於護理倫理中，此生命倫理在 Beauchamp 和 Childress 著作《生物醫學倫理》(Principles of Biomedical Ethics) (2009) 中闡述得很清楚。但本書需要先強調，Beauchamp 和 Childress 的主張和本書的主張是不同的。再者，有一個最基本的不同是，在他們的書中清楚反對任一倫理原則的優先序凌駕於其它 (2009, p. viii)，但本書暫時主張尊重自主原則比其他的道德原則更重要。

本書並非試圖討論或探究護理人員在實務操作中所遭遇到各種型態的道德問題，那注定失敗。取而代之的，本書試圖闡述可運用在護理人員工作時所遭遇到的各種道德問題之普遍做法。尤其是，這裡所談到的做法可運用在照顧有能力替自己做決定的病人身上所發生之道德問題，也談到在某些場合中無能力替自己做決定的病人。

第一章試著提供一般人所認知的「倫理」概要，緊接著是主張支持護理人員要學習倫理的理由，以及協助認知道德議題的策略概要。此外，也包含了討論道德覺察、道德知覺及道德想像。增加這些討論內容可讓我們談到更多現存的經驗，並處理護理實務操作的倫理層面。第二章討論道德的四個層面：判斷、規則、原則及理論。一般認為，道德原則在分析及處理護理道德問題時，提供了最有幫助的工具。由於在第二章已經針對原則下了結論，第三章繼續討論四個原則中的每一個原則，而第四章則討論原則運用。文中建議，若有人想要忽視有能力且能自主做決定的病人，需肩負起舉證責任。隨著文章的陳述，讀者將會更清楚，若運用此態度處理有自殺意念的病人時所產生之道德問題，將會出現嚴重的問題，特別是以這樣的立場看來，似乎是理由充分但在情緒上卻很矛盾。這樣的極度矛盾促使我們針對倫理，採以照護為基準方法之觀點來深入質疑以原則為基準方法的核心。第五章則探討這個質疑。有人認為，儘管本書採用 Nel Nodding (1984) 論述中的一個觀點來替以原則為基準之方法辯護，但仍可以與批評聲浪相互抗衡。所以這裡詳盡闡述的還是以原則為基準的方法，而其中一則是「融入照護」。在第五章，簡單談到從遺傳發展學衍生而出的各項倫理議題。包括：終止唐氏症胎兒生命之決定、要求護理人員對病人所罹患之遺傳疾病保密，以及單憑所得到的遺傳資訊就決定要接受根除手術。在分析第一個案例時，特別先進行冗長的說明，讓本書所定義的以原則為基準之方法可以運用在實際的情況中。

本書的結尾可能是最抽象的部分。書的結尾試圖呈現運用以原則為基準之方法，來協助建構關於護理倫理事件之思維，並讓讀者在分析和思考相關事件上，思緒更清晰。如同在文章中所述，在編著第一版時，護理環境在某種形式上已經被改變了，比如有一些討論超乎職務的基本原理，已經漸漸轉變了。無論如何，這些案例說明了，護理人員不應該老是被認為需要有超乎職務行為的表現。

本書內容已大幅改寫並更新。而如剛剛所提到的，在遺傳學的倫理議題方面是一個全新的章節。更甚者，在這一版的籌備期時，護理與助產協會剛更新規範 (NMC, 2008)，Beauchamp 和 Childress 的書也出了第六版(Beauchamp and Childress, 2009)，所以我重新撰寫本書好與這些重要的新著作並駕齊驅。最後，我要感謝曾幫助我籌備此書的同事們，特別是 Hugh Upton、Mike McNamee、Thomas Schramme、Susanna Darra、Jeanette Hewitt 及 Nic Bowler，也感謝其他四位不具名專家在本書起草時提供許多有用的建議。

Steven D. Edwards

Swansea 2009