感冒症狀診斷：教你學會鑑別重症疾病

序言：
以病人的角度看，一般普遍認為「診療感冒這件事對醫師來說，應該從

學生時代就接受過完整教育才對吧！」，但其實並不是這樣呢⋯⋯。說到診

療感冒這件事情，從學生時代開始根本就沒有人教過。僅有從剛好在旁邊的

學長口中聽到「感冒的三神器！就是PL譯註、Loxoprofen 與Cefdinir 三種藥

啦！」之類的處方方式，我想頂多就是這種口耳相傳的教法而已。所以雖然

覺得「這樣真的好嗎？」但是因為沒有人在教，所以也就自然而然地變成

「那就這樣吧！」的心態。

說到感冒，其實過去書本上所寫的定義也模糊不清，於是產生大家也用

淡然地態度看待感冒這樣的心態，導致醫師們從此把那些「說不明白的身體

不舒服」全當作感冒來診斷。

在這種現狀之下，也能理解病人們因為經常被醫師說是感冒，而輕易地

將突然的身體不適全都先當作感冒來處理。我回老家的時候經常有偏頭痛的

問題，這時候母親便會說「是不是感冒了？要不要去給醫師看一下？」可她

卻忘了我也是個醫師就自己先下了感冒的診斷。甚至有「感冒是萬病之源」

這種不明所以的說法，導致人們非常地擔心，明明只是感冒卻老往大醫院裡

亂竄。

對於感冒這件事情，醫病雙方都有所誤解的情況下，我們希望透過本

書，以醫師的觀點就「感冒的診療與其他相關事物」盡可能地作有系統的整

理。透過明確地定義「感冒」這個名詞，把病毒性與細菌性感染的特徵區

分開來。藉由這本書，進一步介紹非感染性的疾病，讓讀者能有更完整的

概念。

前言 iii

感冒般症狀的兩種基本區分方法x

你的病人是哪一種症狀呢? xiii

第一章 如何將感冒診斷為感冒 1

1. 典型的感冒類型（咳嗽≒鼻水≒喉嚨痛）3

■ 為了讓自己意識到「將病人診斷為感冒很奇怪」我們需要⋯⋯？ / 4

■ 讓我們擺脫「看不懂的病= 感冒〈其他〉」的情形吧！ / 5

■ 感冒的定義是？ / 6

■ 正確地理解「多重症狀表現是病毒感染的特徵」這句話/ 6

■ 明確理解與病毒感染的不同之處！細菌感染原則上是單一器官的單一種細菌感染/ 7

■ 典型的感冒類型（咳嗽≒鼻水≒喉嚨痛）/ 9

■ 咳嗽、鼻水、喉嚨痛的鑑別診斷技巧/ 9

■ 為了能夠診斷感冒該怎麼做？ / 10

■ 具體的案例與處方示例/ 11

■ 懷孕婦女與哺乳時的處方/ 12

專欄　如何應對那些要求使用非必要的感冒藥與抗生素的病人 15

2. 以鼻部症狀為主的類型（鼻水＞咳嗽、喉嚨痛）17

■ 細菌性感染或病毒性感染？膿鼻涕與膿痰就是細菌性感染嗎？ / 18

■ 過敏性鼻炎、季節性鼻炎與病毒性鼻炎的差別在哪？ / 18

■ 細菌性鼻竇炎與病毒性鼻竇炎的差別在哪？ / 19

■ 細菌性還是病毒性？請注意是否有出現兩次高峰性的病程變化！ / 20

■ 必須以細菌性鼻竇炎來治療的時機是？ / 21

■ 「解剖學上距離體表越近的細菌感染，不使用抗生素也經常能自然痊癒」的法則/ 22

■ 尋找治療鼻竇炎專科醫師的時機/ 23

■ 呼吸道感染症不該被「病毒性感染vs 細菌性感染」的分類侷限，應以「病毒性vs

有治療必要的細菌性感染」為思考模式在臨床應用性更廣/ 23

■ 具體的案例與處方示例/ 24

3. 以喉嚨症狀為主的類型（喉嚨痛＞鼻水、咳嗽）27

■ 從病人主訴為「喉嚨痛」來仔細破解——真的是喉嚨嗎？吞嚥所引起的疼痛？ / 28

■ 果然是常見的咽喉炎——細菌性還是病毒性？ / 29

■ A 群鏈球菌性咽喉炎的診斷標準「沒有咳嗽」，究竟是怎麼一回事？ / 29

■ 使用Centor 診斷標準所面臨的困境/ 31

■ A 群鏈球菌性咽喉炎的診斷技巧/ 31

■ 喉嚨痛的病人中絕對不能誤診的疾病「五種會致命的喉嚨痛」/ 32

■ 扁桃腺周圍化膿的診斷技巧/ 33

■ 急性會厭炎的診斷技巧/ 34

■ 最糟糕的狀況「Don't be killed by sore throat mimicker!」/ 35

■ 非感染性疾病中最常見的亞急性甲狀腺炎的診斷技巧/ 36

■ 傳染性單核球過多症的診斷技巧/ 37

■ 傳染性單核球過多症的血清學檢驗技巧/ 38

■ 沒有發現EBV/CMV 時/ 39

■ 沒有抱怨喉嚨痛就不要考慮喉嚨泛紅這個身體檢查結果/ 39

■ 強化實力以面對那些主訴為非特異性的喉嚨不適/ 40

■ 令人困擾的領域－如何強化應對主訴「喉嚨不舒服」的病人/ 41

■ 具體的案例與處方示例/ 42

4. 以咳嗽症狀為主的類型（咳嗽＞喉嚨痛、鼻水）45

■ 哪些人可診斷為「肺炎雙球菌性支氣管炎」，哪些人不能？ / 46

■ 拋開「在胸部X 光檢驗中到底有沒有陰影」這個議題吧！ / 47

■ 有喉嚨痛、鼻水比較不像是肺炎，夜間盜汗比較像肺炎？ / 50

■ 要注意流感！ / 51

■ 慢性咳嗽的診療要點/ 52

■ 具體的案例與處方示例/ 52

■ 要如何診斷黴漿菌性肺炎呢？ / 54

第二章 如何診斷像是感冒但不是感冒的疾病 57

5-A. 局部內臟器官症狀不明顯，只有發高燒的類型（發燒+ a，a ≒ 0）〈前篇〉59

■ 局部內臟器官症狀不明顯，只有發高燒的類型的定義/ 60

■ 不能不懂的敗血症所引起的發燒表現/ 60

■ 意識到敗血症的臨床重點——千萬別錯過有畏寒冷顫病程表現的病人/ 61

■ 誤診與錯誤的處方示例/ 62

■ 意識到「沒有明確局部器官症狀的感染症存在」/ 63

5-B. 局部內臟器官症狀不明顯，只有發高燒的類型（發燒+ a，a ≒ 0）〈後篇〉65

■ 是否當作不明原因的發燒（不明發熱），可能只取決於醫師的一念之差/ 66

■ 瞭解病毒感染症所引起的高燒相關病徵/ 70

■ 針對「發燒合併稍微有全身症狀的病人」的對應方式/ 71

■ 具體的案例與處方示例/ 71

6. 微微發燒＋倦怠感的類型73

■ 案例 ① 19 歲男性/ 74

■ 案例 ① 若以感冒來診斷有何不妥？ / 74

■ 案例 ② 26 歲女性/ 75

■ 案例 ② 若以感冒來診斷有何不妥？ / 75

■ 微微發燒＋倦怠感的類型中，兩個最重要的疾病——急性肝炎與急性心肌炎/ 76

■ 微微發燒＋倦怠感的類型中的其他需要注意的重要疾病/ 76

■ 診間內良性不明熱的霸主！ CMV mononuleosis 的特徵/ 78

■ 臨床上有意義的發燒究竟是？ / 78

7. 發燒＋頭痛的類型 81

■ 是腦膜炎嗎？確實診斷的秘訣——頸部前屈測試(neck flexion test) 以及頭痛搖動測

試(jolt accentuation of headache) / 82

■ 誰需要接受腰椎穿刺呢？其理想與現實為何？ / 83

■ 如何對病人說明是否要進行腰椎穿刺？ / 85

■ 從脊髓液來看，什麼程度可以自信地診斷是無菌性腦膜炎（非細菌性腦膜炎）？ / 86

■ 能夠說出多少種的無菌性腦膜炎的鑑別診斷呢？ / 86

■ 具體的案例/ 89

8. 發燒＋消化道症狀的類型 91

■ 腸胃炎——在初診就要鑑別診斷細菌性或病毒性是困難的/ 92

■ 誰需要給予抗生素呢？其理想面與現實面為何？ / 94

■ 和空腸曲狀桿菌腸炎有關的有趣病程/ 94

■ 判斷「誤診為急性腸胃炎重症」的秘訣/ 95

■ 要知道容易誤診為腸胃炎的疾病病程/ 96

■ 具體的案例/ 97

9. 發燒＋關節痛的類型99

■ 不能止步於關節痛，還要鑑別出關節炎及常見的病毒性感染症/ 100

■ 鑑別是否為關節炎的秘訣/ 101

■ 是單關節炎還是多關節炎？最常見的是結晶性關節炎（單）與病毒性關節炎（多）/ 102

■ 不能誤診的「化膿性關節炎」的診斷極限/ 102

■ 在性生活活躍的病人身上出現的多關節炎，可能是淋病造成的反應性關節炎/ 103

■ 高齡者的多關節炎會明顯表現為「急性發作的全身不能動」！ / 104

■ 具體的案例/ 106

10. 發燒＋皮疹的類型109

■ 問診的重要性與應該要注意的病史/ 110

■ 重要的是流行病學（特別是現在所流行的）與接觸史/ 111

■ 從皮疹+ a 的表現來思考/ 112

■ 可以明確判斷的兩種皮疹：多形滲出性紅斑和結節性紅斑/ 112

■ 從皮疹表現可以知道，看了就想哭的重症敗血症徵兆/ 114

■ 在門診病人中會讓人眼花撩亂的細小病毒感染症/ 116

■ 具體的案例/ 119

11. 發燒＋頸部疼痛的類型121

■ 頸部疼痛的地方是在哪裡？診斷標準是判別摸到的是否為特定部位的頸部腫塊/ 122

■ 發燒+ 頸部「淋巴結腫脹」類型的處置方式/ 123

■ 日本常見的菊池病處置方式/ 124

■ 何時要做淋巴結的切片檢查？四週規則是？ / 125

■ 「發燒+ 頸部疼痛」類型的重症病人群/ 127

■ 具體的案例/ 130

■ 已不再是少見的疾病，高齡者「發燒+ 頸部疼痛」類型的冠狀齒突症候群(crowned dens syndrome) / 131

第三章　如何進行門診診療的處方與面對年長者的診療技巧 133

12. 門診用的口服抗生素135

■ 比在門診使用口服抗生素更重要的事/ 135

■ 口服抗生素的注意事項和開處方的秘訣/ 137

13. 診療流行性感冒時要怎麼做？除了給克流感(tamiflu) 外還能做什麼？ 141

■ 各種抗流感藥物的作用機轉、劑型與用法/ 141

■ 抗流感藥物的使用適應症？ / 142

■ 重症病人要怎麼辦？靜脈注射藥物Peramivir 的實際狀況/ 144

■ 聰明地使用中藥/ 145

■ 回到抗病毒藥物的話題，並判斷是否需要使用/ 145

■ 在實際的臨床狀況處理與具體的案例/ 146

專欄　病人這樣問的話要怎麼回答？「因為流感，明天上班請假是不是比較好呢？」 151

14. 中藥的使用方式 153

15. 老年人的發燒? 診療/ 157

■ 正因為困難，所以「務必要實行的要點」/ 157

■ 具體的案例/ 157

■ 高齡者發燒的特徵是？ / 158

■ 家屬訴說的「說不上哪裡奇怪」的時候，在大部分是正確的/ 159

16. 老年人最常見的肺炎——吸入性肺炎的診斷與抗生素的使用 163

■ 在診斷吸入性肺炎之前/ 163

■ 清楚分類因嗆到後產生的一連串變化/ 163

■ 「嗆咳」並不等於「吸入性肺炎」/ 164

■ 知道「不明顯嗆到」的概念/ 165

■ 什麼時候要使用抗生素？ / 166

■ 切勿忘記可能造成吸入性肺炎背後的病因並且預防/ 168

索引 170