在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌

某種類比來說，他們活在卡夫卡筆下的甲蟲與外部世界，或是馬奎斯的回憶與現實之間。
「我想這便是精神病院的價值吧，它具現並且時刻提醒我們空缺的存在。」——林徐達，本書結論

或許對所有人類學家而言，異文化的田野工作本身就是一項帶有奇幻性質的經驗，不管是美拉尼西亞島嶼居民的經濟生活、非洲烏班吉流域的部落巫術、新幾內亞高地的死亡儀式，或是城市裡傳統市集的氣味、聚落裡祕密進行的鬥雞活動、林間的松茸採集族群，或是精神病院裡的生活形態，都經由自身活動形塑了屬於各自的文化表現。
但是，將精神病院視為一座奇幻地，並不存在任何異文化的浪漫想像。
事實上，我們很難確認應該給予精神病院怎樣的評價。一方面，精神病院是現代社會應對「瘋癲」的隔離機構，保障了社會機能得以繼續運作而不至於遭到破壞；另一方面，它又是不幸與苦痛的匯集地，肯認了患者的患病經驗、目睹精神疾患帶給他的困擾，以及因為這個困擾所導致無法控制的殘酷意念和行為。
臨床文化因此經常是不一致的。收容意味著隔離阻絕，照顧則顯露出病人複雜的生存技術；在科學病理學診斷中透露出憐憫，在專業照顧中顯現醫療人員的氣憤情緒。一如在精神病院每週的團隊會議裡，逐一討論急性病房病人這週的病情和病室表現時，一名資深的精神科醫師告誡臨床團隊的同理心不僅是同理家屬照顧病患的辛苦，而是同理家屬放棄照顧的酸楚。
《在奇幻地》是一位詮釋人類學家，以臨床心理師身分在精神病院工作的民族誌紀錄。
作為人類學田野場域，在當代民族誌調查主張移動、非典型定居模式、全球化溝通等特質看來，精神病院確實相對「封閉」——它被第一線的臨床醫療相關專業的養成和訓練，第二線的公共衛生、疾病防治法規、健保制度，以及第三線的機構組織、公會、藥商和醫療器材商層層圍覆。這種封閉性讓臨床機構的社會科學研究往往受限於現實條件，但也開展了人類學全貌觀點介入的可能性，使得人類學專業得以從文化視角，詮釋當代精神醫學的醫療處遇和精神病院患者的生活處境。因而，從事醫療場域調查的人類學家得以探究臨床文化如何從病患行為、診斷和治療目標，以及各個臨床專業職責等獨特的社會實踐形式，以各自不同方式表述「臨床現實」，並且將這些診斷知識與治療行動的意義相應於不同形式的現實之中，試圖釐清精神疾患臨床醫療場域的整體意義。
本書著重於對精神疾患、精神病院、患者、臨床工作團隊的文化詮釋，分為兩個部分：第一部分從古典心理病理學論述、社會學的醫療機構批判，以及醫療人類學的文化觀點，對精神疾患的診斷發展與理論概念化進行爬梳；第二部分則試圖在這三個學科專業的既有理解下，探討精神病院患者的日常作息、醫院的處遇和管理，闡釋精神病患的臨床經驗，並且展現穿梭於妄想內容與病院真實生活兩者之間的邏輯與意義。
「人類學並不像政治科學帶有明確目的性的檢討，以及爭取改變的清楚說服力。它更像是一則長篇寓言，提供內容、傳遞寓意，帶領讀者離開化約式的世界觀。『事情並非如你想像的那般簡單。』」
但，「最接近的真實恐怕就是這樣了。」

本書以臨床民族誌的人類學觀點，近地描述有如臨床脆弱性、疾病管理與受苦主體彼此相滲的混成世界，解析同為精神疾病所捲入的醫療機構，與其充滿縫隙的生存技能。本書讀來感而不傷，其智慧極有助於未來的臨床工作者。──王心運，高雄醫學大學醫學系醫學人文與教育學科副教授

從扉頁題字是獻給病院「住民們」而並未使用「精神病患」稱呼，便能想像這是一本同理心有多巨大又多細膩的深刻著作。融合人類學家與臨床心理師的雙重視野，在無數妄想與真實、人權與醫療的辛苦交戰處，作者帶領我們重新理解人心奇幻多樣的積極意義。──李明璁，社會學家、作家

冒險的跨界、視域的融合、理論探索與經驗場域的深入對話，《在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌》是一本值得期待與推薦的臨床民族誌佳作。——李舒中，長庚大學醫學系人文及社會醫學科助理教授

除了完整充實的人類學訓練，徐達為了進入精神病院這個奇幻之地，進行最後呈現為這本臨床民族誌的觀察與研究，還扎扎實實地尋求另一個訓練，得以臨床心理師的角色，穿透環繞著精神病院的層層圍覆，融入機構裡的臨床現實，再以人類學家的文化視角，來詮釋當代精神醫學的醫療處遇和精神病院患者的生活處境。研究的過程及呈現的內容，對於關切精神病患及精神醫療場域整體意義的人類學及精神醫療工作者都極具啟發。——林喬祥，花蓮慈濟醫院精神醫學部心理治療與諮商中心主任

佛洛伊德認為，妄想症患者將被神經症患者所隱藏的祕密，以一種變形的方式透露出來。研究妄想症最大的困難在於患者只說自己想說的話，溝通難解。傅柯則指出，當我們面對代表人存在真實荒謬性的瘋狂時，就像現實政治的管理，我們對於瘋狂的認知，只是藉由理性與非理性的歸檔所催生的各種正常化（normalization）方便法門。
如何還原臨床現場？經由《在奇幻地》的閱讀，介入以診斷分類為心理病理架構的單一性，激發思考作為一種論辯（thinking as arguing）歷程，踏上對精神病現象異質了解的多元真實之途。──林耀盛，國立台灣大學心理學系教授

當漂流中的孤島遇見了探險的人類學家，孤島開始有了聲音。只是，人類學家認為聲音裡頭還有厚厚的故事，所以他和孤島在一起，幫聲音找到了語言的形式，成為了這本書。──翁士恆，國立東華大學諮商與臨床心理學系副教授

同為余德慧的學生，恩師教我們要「跨界」，學長林徐達從學術跨入精神科臨床，我從安寧療護臨床靠近學術。本書是醫療人類學、文化診斷、詮釋學、現象學、心理學的聚合體，而從第四章開始，更可以認識精神病房的臨床日常。──許禮安，高雄市張啓華文化藝術基金會執行長、衛生福利部屏東醫院家醫科兼任主治醫師

全控機構下的奇幻主體
醫界前輩陳永興在1960年代出版的《飛入杜鵑窩》，是對現代醫學充滿熱情，立志聞聲救苦的第一手記錄。而一甲子後的今天，我們終於盼到《在奇幻地》。它出自人類學者之手，以第一線工作者之姿探入醫療機構，叩問被定調為全控機構的精神病院田野裡，那些尚待演繹，呼求反省的書寫角落，佚失在醫療專業、日常實作與身心處遇間的幽微聲音。《在奇幻地》不只提醒當代醫療中「具現並且時刻提醒我們空缺的存在」，更是游牧於心理學、人類學與精神醫學的文化詮釋者，透過民族誌所示現的奇幻主體。——郭文華，國立陽明交通大學科技與社會研究所／公共衛生研究所教授、博雅書苑副書苑長

這本書為社會實踐帶來以現實為基礎的在地想像：我們的精神治療仍可能納入精神疾病經驗者的意義與世界觀，聆聽他的受苦疼痛而不僅是病症，並在臨床治療中納入精神疾病經驗者與疾病共存的景觀與視野，建立起一套治療者與受苦者對於疾病與治療的彼此參照認識論的可能。
在奇幻地裡的生活，其實有著再日常不過的想要！活在世人以瘋狂視框理解的他們，仍希望自己在奇幻地是個被需要且作為有用的人，為病房裡付出自己。我們社會能不能涵納人的多樣性：支撐他們走出奇幻地，成為我們的鄰居、朋友、社會的貢獻者呢？——廖福源，台灣精神健康改革聯盟召集人

精神病院裡的人類學家，連同整個精神病院，在陪伴關係中，捲入了精神疾病的混亂想像世界。《在奇幻地》這本神作中，作者化身心理師，好似《愛麗絲夢遊仙境》中的兔子先生，帶領讀者哭笑田野，以詮釋人類學深描臨床文化中千絲萬縷的矛盾張力，反映生存荒謬的當代人類悲喜劇。——龔卓軍，國立台南藝術大學藝術創作理論研究所副教授兼所長



推薦人
王心運，高雄醫學大學醫學系醫學人文與教育學科副教授
王浩威，資深精神科醫師、作家
王增勇，國立政治大學社會工作研究所教授兼所長
宋文里，國立清華大學榮譽退休教授、輔仁大學兼任教授
李明璁，社會學家、作家
李舒中，長庚大學醫學系人文及社會醫學科助理教授
李維倫，國立政治大學哲學系教授
沈志中，國立台灣大學外文系教授
周仁宇，精神分析師、人類學博士、兒童精神科醫師
林喬祥，花蓮慈濟醫院精神醫學部心理治療與諮商中心主任
林耀盛，國立台灣大學心理學系教授
翁士恆，國立東華大學諮商與臨床心理學系副教授
許禮安，高雄市張啓華文化藝術基金會執行長、衛福部屏東醫院家醫科兼任主治醫師
郭文華，國立陽明交通大學科技與社會研究所／公共衛生研究所教授、博雅書苑副書苑長
彭仁郁，中研院民族所副研究員、法國分析空間學會臨床精神分析師
廖福源，台灣精神健康改革聯盟召集人
蔡友月，中研院社會所副研究員、國立清華大學生物醫學科技研發中心合聘副研究員
蔡怡佳，輔仁大學宗教學系教授
龔卓軍，國立台南藝術大學藝術創作理論研究所副教授兼所長

致謝

序　荒謬即是日常
臨床作為人類學田野場域／語彙說明、收案標準、章節簡述／奇幻地的內部覺察

第一部分
一　瘋狂政治學：診斷與處遇
精神疾病的診斷標準化／「瘋狂」的古典批判／卡爾・雅斯培的詮釋心理病理學／意義、經驗與詮釋

二　功能光譜：臨床個案與古典案例的對照分析
病識感、現實感和認知功能的不確定性／混亂感受的多變性／病院住民的生存變通能力與限制

三　文化診斷：病徵與疾病
巫術與文化治療／醫療人類學的文化觀點／文化概念下的疾病處遇

第二部分
四　臨床作為文化體系：精神病院的安置與處遇
入住急性病房／慢性病房的日常作息／瓜哇島男孩葬禮的混亂現場／精神病院的雙軸線醫護模式

五　臨床脆弱性：照顧與管理
「按部就班」的日常照顧與管理／臨床脆弱性／鋼索上的平衡

六　臨床多樣性：醫療與受苦主體
多樣性的貢獻／精神病院民族誌與人文醫療論述的交錯協作／「逼近現實」

結論　在「奇幻地」
捲入混亂／迷失之中，尋獲之前

引用書目
註釋
人名對照表