下背痛教室

序言：
人生在世，或早或遲，大概都有下背痛的經驗。
下背痛並非年紀漸長才會出現的疾病，年輕時突然發生也是偶有之事。
有時忽然出現劇烈的疼痛，動彈不得；有時則是尚可忍耐的程度，行動無大礙，下背痛程度各有不同、差異甚大。
從醫學角度來看，下背痛的原因複雜多樣，求診的患者，聽了醫師的說明卻不能十分了解的人，也所在多有。
此外，該接受什麼樣的治療、日常生活該怎麼做，實際上為此困擾的病人也不少。
在學術上熱心研究並有多年診療脊椎疾患經驗的川上博士，希望以病患為對象，此書因此應運而生。
開立下背痛教室課程是川上博士多年以來的夢想，為下背痛而苦惱的病患出版本書，在此聊表敬意的同時，我也深信此書將成為眾多病患最親切的夥伴。

鳥取大學教授　前山嚴
1986年5月

自序
初版序
「腰痛到幾乎動彈不得，是經常有的事。」
「一彎腰下背就痛，好痛苦。」
「無法持續同一個姿勢。從坐著的姿勢站起來的時候，特別痛。」
「早上起床的時候，腰痛到無法馬上起床。」
「從屁股到大腿都痛，小腿肚到腳趾頭也都又痛又麻。」
「只能騎腳踏車或推嬰兒車到處走走，沒有輔助的話，腳抬不起來，或痛到不得不停止走路。」
如果你有以上的腰痛情況，本書對你一定有幫助。
腰痛，或下背痛，是跟感冒一樣常見的疾病。
實際上，有人說80%以上的人一生中都有一次或兩次的下背痛。身體勞動者是想當然爾，家庭主婦或上班族也一樣常為下背痛所苦。發生的年齡層從十幾歲開始，最多是工作高峰期的四十幾歲，五十歲後則愈來愈少。
當然大部分的下背痛不需醫療協助也可以自然痊癒，但是其中變成慢性化，以致影響日常生活、工作受限、無法從事喜歡的運動，也是常有的事。因此在我們骨科的門診，為下背痛所困擾而前來求診的人也很多。
本人至今診察過許多這樣的病患，累積了相當的經驗，從慢性下背痛到反覆發生下背痛，甚至需要手術的下背痛，發現大部分的病患若可以透過正確的自我管理，便克服下背痛。再者，病患自己不努力的話，醫師再怎麼努力也無法解決，我是這麼認為的。
有鑑於此，我為了宣導下背痛的正確知識與對應之道，每週聚集病人上課一次。在歐美國家，這稱為low back school（下背痛教室），早已行之有年。
本書以之前對患者開課的經驗為主，以下背痛的基本知識為基礎，希望寫出一本能夠幫助下背痛自我管理的書。
本書共由十個章節（課）所構成。
第1課，從下背痛的發生開始，到慢性化的經過，其治療方式與下背痛自我管理的總論，請務必閱讀。
第2課，針對下背痛的疾患原因進行解說。當您從主治醫師那邊聽到了病名，可參考本課，用以正確地理解您的疾病。
第3課，說明下背痛與神經痛之基本原因、為何不靠自身努力無法康復，為了能使讀者更科學化地理解，將從解剖、生物力學、老化的角度加以原則性的說明。
第4課，具體地說明醫療院所實施的各式各樣治療。雖然有許多治療法，其步驟與目的各有差異，也各有所長所短。醫師們當然知道其不同而加以選擇，患者也應該充分理解，這也是十分重要的。
第5課到第8課，說明自我管理的具體方法。特別是慢性下背痛的患者，應該時時注意自己的疼痛（第5課），養成習慣並採姿勢減輕壓力的方法（第7課）。此外，培養以體力對抗壓力、因人而異的運動訓練（第8課）也是非常適合的。恢復期間，想必下背痛也一定會出現吧，此時，不妨參考第6課或第8課的動態休息 (active rest)。
第9課，包含下背痛等痛覺的發生機制，從生理面及心理面來說明。
第10課，根據病人的症狀與徵兆，推測其病名與病態，整理「這樣的時候該怎麼辦？」的治療方針。
以上是本書主要的內容，書的結尾也準備了下背痛自我管理的測驗，希望能藉此整理重點給讀者善加利用。
著者
1986年2月

改訂第2版之際（1992年10月）
其實本人今年恰逢考取醫師執照二十年了。在那之後成為脊椎外科的俘虜，一心專注於椎管狹窄症，成為妻子的笑柄，但回想起來的確學到了很多。從先進教授與眾多研究者那兒，得到勇氣與光明；也從病人那兒，得到了各種事實的啟發。因此也可以說，本書是由許多病患合力完成的。其中也包括了第4課當模特兒的長谷川千惠美（舊姓神庭），在此也特別向她致謝。在強調醫學是科學的當下，也別忘了醫學亦是經驗與倫理。可以跟民眾分享日新月異的醫學成果，我感到十分榮幸。
改訂第3版之際（1998年2月）
一轉眼，離開大學的研究生涯已經十年有餘。當時自負於醫學的頂端，如今也憂心會被年輕一輩的醫師超前。為此感謝鳥取大學骨科學教室森尾泰夫博士，爽快地承讓寶貴的資料。此外，也感謝在第一線的醫院，和慷慨協助插圖一事的荒川惠子護理師。
改訂第4版之際（2004年4月）
初版至今已十餘年，從執筆開始算來更是二十年有餘。如今非常感謝曾經協助的各位，也感激醫學書院編輯部的橫田公博先生，對於我冒昧的出版企畫認真過目。以及本院復健部的主任城音寺正興，協助指導有關深層肌群的知識，相信能成為日後下背痛自我管理研究的重要資訊。
改訂第5版之際（2011年3月）
這十數年間關於下背痛的治療，治療根本的概念有所改變。將傳統治療法用科學化、可信賴的方式驗證為基礎，訂定且發表治療指引，也就是所謂的EBM（實證醫學）的治療指引。此外，急性下背痛與慢性下背痛，在病理方面也有明顯不同，此一概念也已確立。
本人受到菊池臣一先生所翻譯的美國『成人急性下背痛：診斷與治療 (1995)』，以及『英國急性下背痛處置臨床治療指引 (2002)』、『慢性非特異性下背痛管理－歐洲治療指引 (2008)』，感受如雷貫耳的衝擊。一邊反思著這份衝擊，也不免感受到人人均應受惠的醫療系統，也會因各國保健政策不同而有如此大的差異。
本書初版於1986年，想起來當時三十八歲，正在提交腰椎脊椎狹窄的學術論文，煩悶於「無法手術的慢性下背痛病患，該怎麼才好？」。自此便萌生對於慢性下背痛的病患來說，自我管理（運動治療）是不可或缺的想法。初版的原稿送出後，我便離開了大學的研究，走上了第一線診療下背痛患者的道路，原本被大家漠視的自我管理層面，近年來也獲得許多研究者的青睞，我既得果樹，也以身為第一線臨床醫師的身分反芻思量。
第5版與第4版的編輯方式迥異，幾乎是從零開始重新寫起。平日繁忙，無法專心寫作，幸得醫學書院的理解，我對於他國的治療指引的贊同也好、疑問也好，還有我對於下背痛治療的概念，也隨著此書整理，終於可以成冊出版。感謝一直以來支持我的諸位同事，特別是本院復健同仁與醫學書院的菅陽子小姐。

概　論 1
第 1 課 ■ 下背痛為何？ 2
A. 下背痛的病理學 2
B. 患者的主訴 3
C. 疼痛的部位 4
D. 疼痛的強度 4
E. 疼痛的預後 6
1. 非特異性的急性下背痛　8 3. 疑似嚴重脊椎病變　9
2. 神經根性疼痛　8 4. 馬尾症候群　9
F. 日本的現狀與『英國急性下背痛處置臨床指引』的相異點 10
1. 本院診斷非特異性下背痛的頻率　10 3. 日本醫療體制的恩惠　10
2. 求診與不求診的患者　10
G. 下背痛治療的注意要點 12
1. 特異性下背痛與非特異性下背痛　12 2. 特異性下背痛的要點　13
H. 下背痛的診斷名 14
第 2 課 ■ 背部的構造 16
A. 維持背部穩定性的構造 17
1. 椎體的角色　17 5. 腹肌使腰椎免負荷　25
2. 與堆積木的不同　17 6. 腰椎前彎與姿勢　26
3. 脊柱的穩定力　20 7. 腰椎周邊的肌肉作用　30
4. 加諸腰椎壓力（負荷）的計算　22 8. 腰椎穩定性的總結　34
B. 脊柱的神經保護系統 36
1. 馬尾神經與坐骨神經　36 3. 消除神經壓迫的方法　39
2. 神經痛與發麻的原因　37 4. 局部痛、神經痛、轉移痛　40
C. 因年齡漸增的退化性變化 41
第 3 課 ■ 何謂疼痛？ 47
A. 認識疼痛 47
B. 因組織損傷部位引起的疼痛：痛覺受器性疼痛、發炎性疼痛 47
C. 因疼痛傳導路徑引起的疼痛 51
D. 疼痛的惡性循環 51
E. 從疼痛分類思考的止痛法 53
1. 疼痛受器性疼痛的止痛　53 2. 發炎性疼痛、神經因性疼痛的止痛　54
F. 急性疼痛與慢性疼痛 54
G. 下背痛與關節痛的比較 55
第 4 課 ■ 下背痛的發生與進行 60
A. 「第一的下背痛」的發生 61
1. 一觸即發的壓力　61 2. 下背痛前期　62
B. 「第二的下背痛」的發生 63
1. 「持續性第一的下背痛」，生理上必定造成「第二的下背痛」　64
2. 因「第一的下背痛」處置不佳而發展成第二階段的「第二的下背痛」　67
C. 惡性循環的下背痛 73
第 5 課 ■ 下背痛不同病程的治療指引、生活指導 75
A. 治療初期 75
1. 「第一的下背痛」的治療初期　75 5.「伴隨下肢症狀」時的注意事項，變
2. 「第二的下背痛」的治療初期　79 成長期下背痛的「危險因子」　85
3. 「惡性循環的下背痛」的治療初期　84 6. 治療初期時醫師、患者與醫療人員
4. 「需要特別治療的下背痛」的治療 的關係　86
初期　84 7. 治療初期的目標與生活指導　88
B. 回復前期 89
1. 回復前期的特徵與目標　89
2. 回復前期的止痛治療：從「依賴止痛治療」到「自我管理」的意識改變　91
3. 回復前期的疼痛種類　93
4. 回復前期生活指導的基本原則、良好姿勢　94
5. 回復前期運動的特徵：啟動肌肉來進行初步的脊椎穩定訓練　98
6. 回復前期時醫師、患者與醫療人員的關係　99
C. 回復後期 99
1. 回復後期的特徵與目標　99
2. 日常生活中潛藏在的下背痛危險因子　100
3. 回復後期的適度運動：簡˙ 單˙ 的˙ 全身性運動、體育運動　100
4. 運動也可能導致下背痛：重點在於掌握運動的原則　101
5. 職場的注意事項　101
6. 患者可自行做到的止痛治療　105
7. 回復後期時醫師、患者與醫療人員的關係　105
D. 維持期 106
1. 維持期的特徵　106
2. 維持期的運動習慣：每日下背操等　106
3. 難治性下背痛、慢性下背痛，與下背痛相處且接納之　107
4. 維持期時醫師、患者與醫療人員的關係　109
E. 超治癒期 110
1. 超治癒期（運動員）的特徵　110
2. 運動競技回歸復健　110
3. 超治癒期時醫師、物理治療師、選手、教練與訓練師的關係　114

各　論 115
第 6 課 ■ 下背痛的檢查（輔助診斷）、對患者的病情說明116
A. 下背痛診療時的醫學專有名詞 116
1. 解剖學名詞　116 2. 生理、病理學名詞　118
B. 腰椎的X光檢查 119
1. 一般X光攝影正面像　119 3. 一般X光攝影斜面像　119
2. 一般X光攝影側面像　119 4. 一般X光攝影側面最大前後屈像　121
C. 腰椎的電腦斷層檢查 121
1. 脊髓顯影電腦斷層 (CT myelography, CTM)　121
2. 椎間盤顯影電腦斷層 (CT discography, CTD)　121
3. 三度空間電腦斷層影像 (3DCT)　121
4. 定量電腦斷層 (Quantitative CT, QCT)　121
D. 腰椎的核磁共振檢查 121
1. 側面（矢狀面）的核磁共振影像　123 3. 腰椎水平面的核磁共振影像　123
2. 脂肪抑制像　123 4. 脊髓核磁共振影像　124
E. 骨掃描 (bone scintigraphy) 124
F. 電生理學檢查（肌電圖） 125
1. 針極肌電圖　126 3. 誘發肌電圖　126
2. 表面肌電圖　126
G. 針對下背痛診斷的血液、尿液檢查 126
1. 疑似發炎疾病（化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎、僵直性脊椎炎等血
清反應陰性關節炎、風濕性多發性肌痛症、多發性肌炎∕皮肌炎等）　126
2. 疑似腫瘤疾病　127 3. 疑似代謝疾病　128
第 7 課 ■ 下背痛的診療－疾病篇129
閃到腰（腰椎扭傷）：急性下背痛 129
坐骨神經痛、股神經痛，帶狀皰疹引起的神經痛 132
腰椎椎間盤突出 134
中央性腰椎椎間盤突出 142
腰椎脊椎狹窄 143
骨質疏鬆症 146
薦髂關節性下背痛 157
退化性脊椎關節炎、僵直性骨肥大 160
腰椎椎間盤退化 163
腰椎小面關節症候群 166
腰椎不穩定 168
退化性腰椎滑脫 169
腰椎椎弓解離症與解離性滑脫 171
脊椎駝背後凸症與舒爾曼氏症 175
特發性脊椎側彎 178
脊髓牽扯症候群、脊髓圓錐 178
肌筋膜性下背痛、肌緊張、肌疲勞性下背痛 180
姿勢不良 182
腰椎骨折、脫臼、橫突骨折 183
退化性腰椎側彎 185
脊髓腫瘤（馬尾腫瘤） 186
脊椎腫瘤 188
化膿性脊椎炎、髂腰肌膿瘍 189
結核性脊椎炎（脊椎骨潰瘍） 192
血清反應陰性脊椎關節炎 193
僵直性脊椎炎 195
風濕性多發性肌痛症 196
多發性肌炎、皮肌炎 198
纖維肌痛症 198
其他病變（腰椎以外）引起的下背痛 201
慢性下背痛 202
第 8 課 ■ 初級照護 205
A. 急性下背痛的初級照護 206
1. 『英國急性下背痛處置臨床指引』 2. 急性下背痛處置的實際情形　208
要點　206 3. 我的急性下背痛診療的思考模式　209
B. 慢性下背痛的初級照護 211
1. 『慢性非特異性下背痛處置－歐洲指引』要點　211
2. 我的慢性下背痛診療的思考模式　212
C. 慢性下背痛的主要治療方法 214
1. 運動治療　214 3. 認知行為治療　217
2. 患者衛教　216
第 9 課 ■ 止痛治療 218
A. 藥物治療 218
1. 非類固醇消炎藥　219 4. 止痛補助藥　222
2. 對乙醯氨基酚　221 5. 特殊疾病適用的藥物　226
3. 類鴉片劑　222
B. 注射阻斷治療 226
1. 激痛點注射　227 5. 薦髂關節阻斷　232
2. 硬膜外阻斷　228 6. 小面關節阻斷　233
3. 薦椎硬膜外阻斷　231 7. 椎弓阻斷　234
4. 選擇性神經根阻斷　231
C. 物理因子治療 234
1. 熱療、電療　235 3. 徒手治療　238
2. 牽引　236 4. 水療、冰按摩　239
D. 護腰 240
1. 護腰的功能與角色　240 2. 護腰的種類　241
E. 門診與住院治療 244
F. 手術治療 245
1. LOVE法　246 2. 椎弓切除術　246
3. 後側方固定術　247 7. 骨質疏鬆椎體成形術　247
4. 前方固定術　247 8. 消除慢性疼痛用硬膜外電器刺激
5. 器械固定手術　247 裝置植入術　248
6. 內視鏡手術　247
第10課 ■ 良好姿勢與不良姿勢 249
A. 良好姿勢的基本原則（大方向） 249
B. 站立時的注意事項 250
C. 彎腰搬運或抬起重物時的注意事項 253
D. 在椅子或床上的坐姿、開車的注意事項 256
E. 睡覺時的注意事項 258
F. 改變姿勢時 260
G. 職場的生活習慣 260
H. 其他日常的生活習慣 264
第11課 ■ 下背痛體操 265
A. 運動的六大基本原則以及兩要點 265
B. 腰椎穩定訓練 267
1. 局部肌訓練　267 2. 整體肌訓練　271
C. 伸展 280
1. 伸展的種類　280 2. 伸展的執行　281
D. 協調訓練與姿勢調整運動 287
1. 深蹲　287 3. 貓背、駱駝姿勢　291
2. 抗力球運動　289 4. 麥肯基法　292
E. 綜合運動、綜合訓練 294
1. 綜合運動、綜合訓練的執行　297
F. 下背痛體操的執行方式 299
1. 下肢疼痛患者的運動注意事項　301 2. 我的經驗　302
索引 307
專欄
正確的姿勢　28
核磁共振攝影的注意事項　122
筆者本身的薦髂關節性下背痛的經驗　159
馬尾腫瘤　187
轉移性脊椎腫瘤　188
激痛點注射的效果　229
穿著護腰的注意事項　244
片刻休息的建議　264
下背痛體操治療計劃的注意事項　271
直抬腿訓練　278
增加耐力負荷訓練的指標　294