醫學實驗室管理

全民健保開始實施後，醫院管理部門對各項控管愈趨嚴格。雖然坊間有許多國內外管理學的書，但針對醫學實驗室的管理書籍則少之又少。如果有，也因國情不同、制度不同，國外醫學實驗室管理的書也未必適用於國內，因此本書是引領讀者了解國內醫學實驗室管理重要的指南。

本書涵蓋: 管理概論、人力資源管理、品質管理、安全衛生管理、資訊管理、實驗室設計及空間管理、流程管理、庫存管理、儀器設備管理、風險管理及認證等

吳竹蘭
現職:
長庚醫療體系行政中心醫檢部主任
長庚大學生物技術暨檢驗醫學系兼任教授(部定教授)
學歷：
臺灣大學醫學院微生物免疫研究所碩士
臺灣大學醫學院醫事技術學系學士
經歷：
長庚紀念醫院檢驗醫學科醫檢主任
長庚紀念醫院檢驗醫學科微生物組組長
臺北榮總檢驗醫學部急診檢驗室技術員
長庚大學兼任副教授
長庚大學兼任講師
陽明醫學院醫技系兼任講師
臺灣醫事檢驗學會理事長

施木青
現職：
中國醫藥大學醫學檢驗生物技術學系副教授
中國醫藥大學附設醫院檢驗醫學部技術主任
中華民國實驗室認證基金會(TAF)評審員
國民健康局遺傳性疾病研究計畫審查委員
行政院公共工程採購委員
學歷：
臺灣大學醫事技術學系學士
經歷：
臺灣大學醫學院血液及血庫學助教
中山醫學院醫技科副教授兼附設醫院檢驗科主任
中國醫藥學院兼任副教授
彰化基督教醫院檢驗部主任
美國路易絲安那州立醫院進修：臨床實驗室之品質管理

高全良
現職：
臺灣大學醫學檢驗暨生物技術學系兼任副教授
臺灣醫事檢驗學會常務理事
臺灣醫事檢驗學會能力試驗委員會主任委員
美國ASCPi臺灣諮詢委員會委員
臺灣微生物學會 監事
臺灣生物安全協會 監事
臺灣臨床標準協會 常務理事
International Journal of Biomedical Laboratory Science (IJBLS) 主編
全國認證基金會(TAF)醫學實驗室認證技術委員、資深評審員
臺北市醫事檢驗師公會 理事長
中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會理事
學歷：
臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所博士
臺灣大學醫事技術學系學士
經歷：
台大醫院附設醫院檢驗醫學部副主任
臺大醫院檢醫部病毒檢驗科主任
中華民國醫檢師公會全聯會理事長
臺灣醫事檢驗學會理事長
臺灣大學環安中心生物污染防治組組長
教育部專科院校評鑑委員
教育部科技大學評鑑委員
衛生福利部醫策會教學醫院評鑑委員
TAF醫學實驗室ISO15189實驗室認證評審員
TAF 生物實驗室ISO 17025實驗室認證評審員
國際醫檢學會(IFBLS)理事
考試院典試委員、命題委員
經濟部SBIR 生藥技術領域技術審查委員
衛生署傳染病防治咨詢委員會小兒麻痺症根除成果保全組委員
衛生署傳染病防治咨詢委員會流感防治組委員
衛生署疾病管制局顧問
衛生署病毒感染症台大合約實驗室主持人

高照村
現職：
臺灣大學醫學檢驗暨生物技術學系 兼任教授
學歷：
臺灣大學醫事技術學系學士
美國辛辛那提大學訪問學者
經歷：
臺灣大學醫學檢驗暨生物技術學系教授
臺灣大學醫事技術學系 主任
臺灣大學醫事技術學研究所 所長
臺大醫院檢驗醫學部 副主任
臺大醫院檢驗醫學部緊急及急診檢驗科 主任
衛生褔利部醫院評鑑暨教學醫院評鑑 委員
教育部醫學教育委員會醫技組 委員
科技大學評鑑 委員
大學校院系所評鑑 委員
亞太臨床生化聯盟 國家代表
中華民國臨床生化學會理事長、秘書長、常務理事、理事、監事
中華民國醫事檢驗學會 常務理事、理事
臺北市醫事檢驗師公會 理事
嘉義市天主教聖馬爾定醫院檢驗科主任
臺北市立仁愛醫院檢驗員

高智雄
現職
天主教聖馬爾定醫院 院長特助、教研部行政主任、檢驗科主任
中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 常務監事
臺灣醫事檢驗學會 常務理事
全國認證基金會(TAF)登錄資深評審員
醫策會教學醫院教學費用補助計畫書面及實地稽核委員
學歷
國立臺灣大學醫事技術學系
國立中正大學資訊管理學系研究所
經歷
財團法人天主教聖馬爾定醫院 健檢中心主任
崇仁醫護管理專科學校 兼任講師
嘉義市醫事檢驗師公會 理事長
全國認證基金會(TAF)登錄評審員

許焜泰
現職：
翔生資訊股份有限公司 專案經理
學歷：
國立中正大學資訊管理研究所碩士
嘉南藥理科技大學資訊管理系學士
經歷：
成大學醫院院聘資訊技師
翔生資訊股份有限公司系統分析師
翔生資訊股份有限公司程式設計師
台南市立醫院資訊室維護工程師

蔡朋枝
現職：
成功大學醫學院工業衛生科暨環境醫學研究所 教授
學歷：
美國明尼蘇達大學環境與職業衛生學博士
成功大學環境工程碩士
中興大學環境工程學士
經歷：
成功大學 副教務長
中國醫藥大學公衛學院職業安全與衛生學系 教授兼院長
臺灣職業衛生學會 理事長
成功大學醫學院工業衛生科暨環境醫學研究所 教授兼所長
行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所 研究員兼館長

謝文祥
現職
臺北醫學大學˙衛生福利部雙和醫院教學部 副主任
臺北醫學大學˙衛生福利部雙和醫院實驗診斷科 副主任
臺北醫學大學醫學檢驗暨生物技術學系 兼任助理教授
國立陽明大學醫學生物技術暨檢驗學系 兼任助理教授
社團法人臺灣醫檢學會 理事長
臺灣醫檢能力試驗委員會(TSLM-PT) 執行長
學歷
臺北醫學院醫事技術學系 理學士
臺北醫學大學醫學研究所 碩士
英國國家衛生部病人安全機構(NHS/NPSA) 訪問學者
經歷
馬偕紀念醫院醫學研究部微生物研究室 組長
馬偕紀念醫院醫學教育部教師培育中心醫療品質組 組長
馬偕紀念醫院總院(臺北)醫事檢驗科 技術主任
馬偕紀念醫院分院(淡水)醫事檢驗科 技術主任
臺北縣醫檢師公會 理事長
臺北市醫檢師公會 理事長
衛生福利部醫院暨教學醫院評鑑 評鑑委員
衛生福利部疾病管制署 諮詢委員
全國認證基金會實驗室認證體系(TAF-CNLA) 資深評審員
全國認證基金會實驗室認證體系評鑑技術委員會 委員
全國認證基金會實驗室認證體系能力試驗委員會 委員
醫院評鑑暨醫療品質策進會病人安全專案小組 委員


※總校閱簡介
吳俊忠

現職：
亞洲大學醫學暨健康學院院長
亞洲大學醫學檢驗暨生物技術學系講座教授

學歷：
美國賓州費城天普大學微生物暨免疫研究所博士
美國賓州費城湯姆斯傑佛遜大學臨床微生物研究所碩士
美國賓州費城湯姆斯傑佛遜大學醫事技術學系學士

經歷：
衛生署疾病管制局顧問
成功大學醫學院行政副院長
成功大學傳染性疾病及訊息研究中心主任
成功大學醫學院分子醫學研究所教授兼所長
成功大學醫學院醫事技術學系教授兼主任
成功大學醫學院附設醫院病理部醫檢師
美國加州聖地牙哥司貴寶研究機構分子生物醫學部博士後研究員
美國賓州費城湯姆斯傑佛遜大學附設醫院臨床微生物醫檢師
臺北馬偕醫院臨床檢驗室醫檢師

序言

自全民健保開始實施後，醫院為了效率及經營績效，醫院管理部門對各項人、事、物的控管也愈趨嚴格，而醫學實驗室管理階層為了達成經營者的預期目標，也透過自我摸索、觀摩學習，再做自我改善。雖然坊間有許多國內外管理學的書，但針對醫學實驗室的管理書籍則少之又少。如果有，也因國情不同、制度不同，國外醫學實驗室管理的書也未必適用於國內。經與多位專家討論後，有必要在國內撰寫一本適合國人的醫學實驗室管理書提供參考。

由於醫學實驗室管理的範圍相當廣，不可能一一詳述，因此本書涵蓋11章，邀請具實務經驗的專家學者共同撰寫，包含管理概論 (高全良)、人力資源管理（吳竹蘭）、品質管理（施木青）、安全衛生管理 (蔡朋枝)、資訊管理 (許焜泰) 、實驗室設計及空間管理 (高照村)、流程管理（高智雄）、庫存管理（高智雄）、儀器設備管理(謝文祥)、風險管理（高智雄）及認證（高智雄）等。

本書的特點，除以淺顯易懂的文字表達外，所採用的圖片及實例，都是作者多年經驗的累積，相當珍貴，也讓讀者能了解實驗室管理的整體概念、流程及台灣一些指標醫學實驗室的現狀。這本書除適合醫院管理階層、醫檢師及管理師外，也適合醫技系及相關管理科系的學生使用。

本書能如期出版，首先要感謝作者們的支持，他們在忙碌的研究工作中，抽空撰寫章節，對於相關工作經驗的傳承十分重要。還有五南醫護圖書出版社王俐文主編鼎力支持，在此也一併感謝。本書雖經再三修正，但唯恐仍有疏漏之處，煩請各位先進給予指正。

目錄
第一章 實驗室管理概論（高全良）
一、醫學實驗室建置及管理之發展
二、醫學實驗室之組織及人員管理概念
三、實驗室檢驗流程及品質管理概念
四、醫學實驗室之設計、空間及安全管理概念
五、設備、試劑、耗材之採購及成本分析管理概念
六、溝通在醫學實驗室管理之角色
七、醫學實驗室之資訊管理概念
八、醫學實驗室之風險管理概念
九、醫學實驗室認證及持續改善管理概念
十、醫學實驗室管理之未來發展
十一、參考文獻
十二、學習評估
十三、解答

第二章 實驗室人力資源管理（吳竹蘭）
一、簡介
二、組織規劃
三、職務說明書
四、人員招募
五、人員訓練
六、人員能力評核
七、人員考核
八、人員管理與領導
九、參考文獻
十、學習評估
十一、解答

第三章 實驗室品質管理（施木青）
一、簡介：實驗室為什麼需要嚴格的品質管制
二、品質的定義
三、品質管理方法的實施與管理
四、持續品質改進的要領
五、參考資料
六、學習評估
七、解答

第四章 實驗室安全衛生管理（蔡朋枝）
一、實驗室危害因子及相關法令規定
二、實驗室安全衛生管理計畫
三、危害通識
四、暴露評估
五、呼吸防護
六、健康管理
七、實驗室安全衛生管理之趨勢
八、實驗室生物安全
九、參考文獻
十、學習評估
十一、解答
第五章 實驗室資訊管理（許焜泰）
一、實驗室資訊管理系統簡介
二、實驗室資訊管理系統架構與作業流程
三、實驗室資訊管理系統分類及功能
四、實驗室資訊管理系統效益目標
五、實驗室資訊管理系統優缺點
六、實驗室資訊管理系統的選擇
七、實驗室資訊管理系統之未來發展趨勢
八、參考文獻
九、學習評估
第六章 實驗室設計及空間管理（高照村）
一、簡介
二、臨床實驗室設計與效率之間的關係
三、影響臨床實驗室設計之因素
四、實驗室設計之過程
五、實驗室空間管理
六、範例
七、參考文獻
八、學習評估
九、解答

第七章 實驗室流程管理（高智雄）
一、簡介
二、何謂流程管理
三、品質改善的基本概念
四、何謂精實實驗室
五、實作案例
六、管理上的意涵
七、參考文獻
八、學習評估
九、解答

第八章 實驗室庫存管理（高智雄）
一、簡介
二、庫存管理的基本概念
三、供應品「量」的管理
四、供應品「質」的管理
五、實作案例
六、管理上的意涵
七、參考文獻
八、學習評估
九、解答

第九章 實驗室儀器設備管理（謝文祥）
一、簡介
二、臨床實驗室儀器設備管理的重要性
三、儀器設備的選擇與採購
四、儀器設備的驗收測試
五、儀器設備的使用要求
六、儀器設備的校正（與必要時之量測追溯）
七、儀器設備的維護保養與維修查驗
八、儀器設備不良事件的通報
九、範例
十、參考文獻
十一、學習評估
十二、解答
第十章 實驗室風險管理（高智雄）
一、簡介
二、風險管理的基本概念
三、風險管理相關名詞解釋
四、風險管理的國際規範與指引
五、風險管理的實施程序
六、實作案例
七、管理上的意涵
八、參考文獻
九、學習評估
十、解答

第十一章 實驗室認證（高智雄）
一、簡介
二、ISO15189的發展歷史回顧
三、ISO15189實驗室認證的過程
四、ISO15189實驗室認證之困境
五、ISO15189實驗室認證之因應對策
六、實作範例說明
七、參考文獻
八、學習評估
九、解答

一、簡介
依據財團法人全國認證基金會(Taiwan Accreditation Foundation, TAF)公布資料截至2015年8月臺灣通過「ISO15189醫學實驗室-品質與能力要求」的認證實驗室已有221家。換言之，在臺灣幾乎大部分的醫學實驗室皆已取得ISO15189認證，故本章節聚焦於ISO15189國際規範之實驗室認證，因此內容不涉及美國CAP (College of American Pathologists美國病理醫師學院)認證等其他實驗室參與之認證評鑑作業內容。
由於國際趨勢演進，取得ISO15189認證已是臨床實驗室基本必備的品質要求，「ISO15189品質管理系統」儼然成為檢驗醫學領域實驗室管理的新顯學。另一方面，就目前各學校的醫事檢驗相關科系學生來說，將來畢業後成為醫事檢驗師至各臨床實驗室就業服務時，亦必須瞭解並執行ISO15189規範要求。為此，已有少部分學校提供ISO15189選修課程，期望幫助其學生未來就業時能更具競爭力，此舉非常值得鼓勵，但筆者建議應更進一步列為必修課程。而因「ISO15189醫學實驗室-品質與能力要求」，涉及整個實驗室品質管理系統，25個品質要素和103條要求，內容篇幅過大，故本章節僅概略性的就目前最新版ISO15189:2012改版重點、實驗室困境與因應對策、以及實驗室認證作業的程序步驟解說，以提供實驗室參與ISO15189實驗室認證之參考。然而，完整的ISO15189規範相關實務作業程序內容，請參考其他實驗室認證專書與文獻。

二、ISO15189的發展歷史回顧
「ISO」是「International Organization for Standardization」(國際標準組織)的簡稱。「ISO」設立於1947年，其總部位於瑞士日內瓦，其成員包括130個會員國。「ISO」設立的目的在推動與制定國際性標準，以作為各國與企業遵循的依據。ISO國際規範標準的本質內涵是「要求一個組織(實驗室)哪些事應該被實施執行，但不限定如何去做。An ISO standard says What has to be done, Not how to do it !」。意即ISO國際規範只告訴你「應做好哪些事」，但未限定「用什麼方式去做」，只要能達成所規範該做的事即可符合要求。這是ISO國際規範的重要特色，以使組織能更有彈性且自主決定以何種最適當、有效的方式去實施達成ISO規範條文要求事項。

然而，此點也正是目前最被詬病之處，並認為ISO15189國際規範不如美國CAP認證條文，那麼清楚易懂且可行。CAP認證之法源依據為由美國聯邦政府制定的「臨床實驗室改進修正案」(Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988)，也稱為CLIAྔ，為單一國家所制訂之認證標準，並非國際規範標準；且實驗室整體全部項目都須認證。而ISO15189認證為國際規範，且除基本項目外，實驗室可自由選擇認證項目。因此，實驗室參加CAP認證的成本花費遠高於TAF ISO15189認證。

事實上，美國CAP認證的歷史悠久，故知名度較高，臨床醫師大都聽過CAP認證。而ISO15189實驗室認證發展至今不到20年，ISO15189最早係由一群醫學實驗室專家於1996年草擬發展給醫學實驗室使用的品質管理規範，後因其內容與格式與ISO9000系列之國際規範文件架構不相符。ISO/TC212技術委員會工作小組WG1(Working Group 1)重新改編以與「ISO17025實驗室認證」架構相符，最後終於於2003年發布第一版ISO15189:2003，並於2007年小改版為第二版ISO15189:2007。

最近，大改版之第三版ISO15189:2012國際標準於2012年11月1日由國際標準組織(ISO)公告正式發布生效，國際實驗室認證聯盟(ILAC, International Laboratory Accreditation Cooperation)也發布要求各國際認證機構在2016年3月1日前完成轉換工作的政策。臺灣TAF隨即在2012年底成立ISO15189:2012翻譯工作小組，成員包括我國醫學實驗室主管、評審員、病理醫師及訓練講師等，經3個月小組成員會議討論，終於在2012年5月1日完成ISO 15189：2012翻譯草案，並提交2013年度醫學領域技術委員會(簡稱TC)之第一次會議，完成技術審查於2013年7月15日公告中文版實驗室認證規範TAF-CNLA-R02(3)「ISO15189醫學實驗室-品質與能力要求」。而ISO15189:2012改版主要差異如下：
1.新版與舊版約90%內容相同，新版內容精簡了措辭且編排順序的邏輯性更強，盡可能反應實驗室正常實務運作活動流程順序，讓使用者更容易使用。
2.新增適合遺傳學檢驗使用的措辭。
3.舊版「5.8結果報告」拆解為「5.8結果的報告」和「5.9結果的釋出」，並新增「5.10實驗室資訊管理」的章節(舊版ISO15189:2007在參考附錄中，非正式條文要求)。
4.雖然新版條文增加了許多內容要求，但大都為舊版條文延伸之具體要求，未改變原條文要求之意圖目的與精神。
5.ISO15189:2007第四章管理要求與第五章技術要求，共有23個品質要素，137條要求。新版ISO15189:2012第四章管理要求與第五章技術要求，共25個品質要素，103條要求。
雖說，新版條文似乎變少了，但其要求內容更具體且明確。此外，因IAF-ILAC-ISO於2009年共同發布之聯合公報內容提及醫學實驗室依據ISO15189第四章管理系統要求運作，即符合ISO9001:2008品質管理系統要求的原則(註：IAF=International Accreditation Forum)。故新版ISO15189:2012加入許多ISO9001:2008對應條文要求於第四章管理要求中，並強調「顧客(使用者)導向」與「流程導向」；第五章技術要求則增加了許多類似美國CAP認證條文的具體要求，方便實驗室於實際運作過程中可參考遵循，以滿足本國際規範要求。新版ISO15189不只是「說」、「寫」、「做」一致，而是強調流程、風險及結果導向的，要求實驗室經由經營環境及風險的因應，結合品質系統管理，持續改進其檢驗服務結果的實質績效。ISO15189:2012品質管理系統要素與ISO9001:2008管理流程模式關係如圖11-1所示。圖中「4.品質管理系統」、「5管理階層責任」、「6.資源管理」、「7.產品實現」、「8.量測、分析及改善」即是ISO9001:2008規範要求章節名稱。而圖中方格對應內容之4.1～4.15、5.1～5.10則為目前ISO15189:2012第四章管理要求與第五章技術要求，共25個品質要素，構成一個「品質管理系統」。
三、ISO15189實驗室認證的過程
回顧TAF在醫學實驗室認證的發展，為整合國內認證資源，奉經濟部命令由經濟部標準檢驗局推動合併CNLA與CNAB(前「中華民國認證委員會」)，成立非營利性機構「財團法人全國認證基金會」(TAF)，自2004年1月1日起提供單一窗口認證服務。合併後，CNLA編組為TAF之實驗室認證處，承續原來CNLA業務，惟對外名稱正式改為「財團法人全國認證基金會」，並奉行政院核定，陸續於國際認證組織ILAC、APLAC(Asia Pacific Laboratory Accreditation Cooperation)更改會員名稱為TAF。
因此，自2000 年起TAF(前身為CNLA,Chinese National Laboratory Accreditation中華民國實驗室認證體系)即為全球最早提供醫學實驗室認證的組織之一。並且在2004 年成為首批將ISO 15189 納入國際實驗室認證聯盟相互承認協議(ILAC MRA)的簽署國，使TAF認可的醫學實驗室所出具報告可為全球五大洲接受。至2011年底，TAF認可的醫學實驗室達到171家，運作規模度在亞太地區可說數一數二，截至2015年8月TAF認可的醫學實驗室達到221家。包括大型醫學中心、區域級醫院、地區級醫院的實驗室、以及基層私人檢驗所，當然還包括權責主管機關所屬實驗室。實驗室的認證項目，除常規檢驗(如臨床生化學、血清免疫、鏡檢、微生物、血液學科等)外，還包括病理檢驗、特殊型態檢驗(如核子醫學免疫放射)、細胞遺傳學及基因分子檢驗等。
(一)ISO15189實驗室認證程序
1.規劃：
 鑑別顧客需求並確認實驗室發展願景後，進行現況評估與內外部環境分析。
 依上述實驗室現況與發展需要決定ISO15189認證範圍與項目。
 依認證範圍與發展需求，蒐集相關適用條文、法規、標準與資料(外來參考文件)。
 規劃確立實驗室「品質政策」與「品質目標」：
(1)品質政策（Quality Policy）：
由最高管理階層正式宣告，與品質有關的組織整體意圖與方向謂之。它與組織的宗旨相適應；象徵組織必須努力達成的使命，它須是符合上級要求、民眾聲音、可說是一個口號；一個理想。除具有激勵性，且為了便於全體員工所熟知掌握而又能付諸實施，通常選用通俗易懂、簡明扼要的語言表達。包括對滿足要求和持續改進品質管理系統有效性的承諾；提供制定和評審品質目標的框架。
(2)品質目標（Quality Goal）：
最高管理者在組織的相關職能和層次上，依其宣告之品質政策，對影響品質績效表現之關鍵要素，所訂定出之具體目標。品質目標應可量測，且與品質政策一致，包括滿足顧客品質要求所需的內容，且應緊密聯繫組織所提供的產品及人員狀況等實際而合理制訂，既要追求高水準，又要能夠實現。
 規劃認證專案時程，並進行專案追蹤管控。
2.規劃品質管理系統：
 依實驗室需求定義各層級人員工作職掌與權責分工。
 決定品質手冊、品質文件與紀錄管制資料等文件系統架構，通常為四階文件架構。
 選派品質主管，以管理整體推動業務，並作為外部聯繫之窗口。
 成立推動小組進行職能分工，確定實驗室品質管理系統所必要的程序和職責。
3.建立品質管理系統文件：
 品質管理系統的細節複雜程度、資源投入、以及實施範圍，都與組織的本質(規模、結構和複雜性)作業有關。並非所有作業都要文件化，過多的文件與紀錄，恐會阻礙作業的執行，組織應決定哪些是具有重要性、關鍵性的部分(如作業要項、品管或作業準則、知識傳承等)，將該部分予以文件化。千萬不要讓文件化變成組織效能與效率的障礙！實驗室依權責分工撰寫品質手冊、品質文件(程序書與SOP)與紀錄表單等建立四階文件。「品質管理系統」的文件化，即依ISO15189國際標準、國內相關法規、醫院評鑑要求，以及本身顧客服務要求，決定「品質管理系統」所需的流程，而建立「品質手冊」、「程序書」，「作業標準書」及「表單與紀錄」。品質手冊內容包括為「品質管理系統」與支援其涉及的管理與技術活動而建立的文件化政策與其對應之程序書。而一般實驗室對應ISO15189:2012規範，所需建立的程序書如表12-1所示；「品質管理系統」文件架構如下：
(1)第一階文件─品質手冊（Policy）：
係規範原則性之管理活勤，為銜接ISO 15189標準與程序書間之橋樑，依ISO條款之要求，逐項以具體、符合實驗室業務運作的原則編寫。
(2)第二階文件─程序書（Process）：
係對各項管理作業的「流程」及權責加以規範成為標準「程序」，為品質手冊之銜接，故品質手冊未詳定之部份，程序書中均詳加補充。通常需不同權責人員（跨部門）一起完成該程序（由不同人一起完成該程序者）。應盡量將人、事、時、地、物等（5W1H）交代清楚。
(3)第三階文件─作業標準書（Procedure；即Standard Operation Procedure, SOP）：
係詳述各項工作細節及標準工作方法之工作指導或作業依據、施行細則。通常為只需一個人即可獨立完成該作業者。
(4)第四階文件─表單與紀錄（Record）：即為執行管理活動所填寫之標準格式；而填上文字或資料之紀錄，可用來證明實際工作是否依各項規定執行。
 將外來參考文件，包含法規、技術標準等，如試劑說明書，CLSI標準等列管。
 依已訂定之時程規劃作進度追蹤管理。
 文件制訂/修訂/廢止，均須由權責人員審查與核准後發布使用。
4.教育訓練：
 ISO15189規範條文解說與「品質管理系統」文件實務作業說明。
 依標準(條文)或法規(外來參考文件)要求執行必要之訓練。
 將「品質政策」與「品質目標」適當的布達與員工溝通。
 各部門依已展開之職能需求作教育訓練，含內部稽核、品質管制、儀器管理與校正或查核人員與特定作業人員。
 於認證前作準備訓練，包含受稽人員、陪同人員之應對與行政支援需求。
5.文件化程序(SOP)的實施：
 建立、實施與維持品質管理系統：
(1)說寫做一致，確保品質管理系統與實際運作一致且完整。
(2)「建立」應為一段過程，除非所有內容都已成立且「實施」，否則不算是已建立。
(3)「維持」代表一旦系統建立，它可持續運作。這需要組織不斷維持並持續「改善」。許多系統一開始建立時情況不錯，但因缺乏維護(維持與改善)，而逐漸衰敗。這是最難做到的部分，運用ISO「管理系統方法Management System Approach」的管理系統，可包含許多內容如：不符合事件鑑別與管制、品質指標量測監控、內部稽核與管理審查等，都是設計用來確保系統能維持運作，並持續改進「品質管理系統」之有效性。
(4)「品質管理系統」應是[ 結果導向] 一個文件化的系統，而非建立一套無用的文件的(paperwork)系統。
 管理階層監控實驗室服務表現與品質管理系統推動現況，以確保每一個程序(或SOP)的合理性與有效性，必要時因應調整。
 實際作業活動過程中，如有不符合事件產生應提報執行立即措施或矯正措施。
6.內部稽核
 遴選並培訓內部稽核人員，以便執行內部稽核。
 實施內部稽核，包含稽核計畫、準則、範圍、時間、方法…等。
 如有發現不符合事件採取措施應無不當延誤，並配合調整改進「品質管理系統」。
 經內部稽核評估「品質管理系統」實際落實狀況，並將結果作為管理審查。
7.管理審查
 依ISO15189 4.15.2審查輸入，一一審查分析輸入資訊，以指出流程中的問題。導入必要的變更與持續改進，以確保持續的適切性、足夠性、有效性以及能支持病人的照護。當品質管理系統有變更需求時，應作系統變更管理。
 低效率實驗室與個人常見的心態「有做，就好」。未見深究：「怎麼做，才有效？」無效的作業，常是無形、難以辨識，自覺更難人的慣性，讓實驗室與個人陷於低效率中，建立與實施了許多無效的流程與作業，每個人浪費了許多時間在無意義的事情上？這些事讓我們每天忙的像無頭蒼蠅。其實，沒做，也不會有多大影響，甚至因受困於許多意義不大的事，排擠掉去搞清楚哪些事是重要與把要事做好的時間，才會有累了半死，卻一事無成的感覺。
8.現場評鑑
 依照實驗室業務需求，向TAF申請認證(可由TAF網站下載相關認證辦法)。
 於評鑑時規劃並指派陪同人員配合現場評鑑稽核之實施。
 配合TAF實施初步訪查，並將實驗室品質系統文件送審。
 依TAF提供稽核時程，配合現場評鑑。
 現場評鑑後，完成相關NCR改善確認後，即可授證取得認證。
9.持續改進
 依TAF安排接受定期監督評鑑與延展評鑑之外部稽核來持續改進品質管理系統。
 透過實驗室系統持續運作管理、不符合事件鑑別與管制、內部稽核與管理審查等，配合實際需要作修正與調整改進實驗室品質管理系統。