腸活必修課：篩檢是最好的預防，攔截大腸癌就在一念之間

在台灣，大腸癌發生人數連續15年位居第一
罹病年齡的逐年降低，更讓青壯年飽受威脅
其實，大腸癌在癌變前就可以先揪出病灶
早期大腸癌九成可以根治
做好篩檢、確實治療，就能遠離新國病

讓人意想不到的台灣新國病──大腸癌
你是否還以為罹患人數眾多的肝病是台灣的國病；
轉移快、難治療的胰臟癌才是癌症中的大魔王？
事實上，台灣大腸癌的發生人數已連續十五年登上全國首位，
目前高居全球第六，近十年來，青壯年的罹患率更增加五成，
這些驚人的數字讓大腸癌被冠上了「新國病」的稱號。
 
靠著篩檢就能有效降低發生率
幸運的是，大腸癌是極少數可以透過篩檢，將病灶在癌化之前就先揪出來，
將之切除消滅，有效降低發生率的癌症之一。
而絕大多數其他癌症，頂多只能早期發現，早期治療，降低死亡率。
 
大腸癌絕非高齡者的專利
沒有家族病史，一樣可能罹患大腸癌
不見血、排便習慣沒有改變，不代表你的腸道健康無虞
糞便潛血檢查或許有點麻煩，大腸鏡檢查或許費用高一些，
但是，和罹患大腸癌後承受的治療痛苦、耗費的時間金錢比起來，
絕對是CP值最高的保命工具。
自己的命自己救，能否遠離大腸癌，就在你的一念之間！
本書特色
★醫學權威！權威醫師專業幽默的筆法，傾囊相授保腸祕訣
★專業插圖！近50幅全彩美術圖解，淺顯易懂詮釋醫學内容
★顛覆腸識！不知道才可怕，創造人生色彩的大腸知識
★擊破迷思！息肉都要切除嗎？細述大腸疾病的各種迷思
★有效解方！別再瞎操心，這些方法可以根治90％早期大腸癌

【專業推薦】(依姓氏筆畫排列)
王英偉｜慈濟大學醫學系部定教授
何弘能｜前台大醫院院長．台大學醫學院婦產科教授
吳明賢｜台大醫院院長．台大醫學院內科特聘教授
林肇堂｜義大醫院副院長．台灣大學名譽教授
陳文良｜敦煌書局董事長
許金川｜台大醫學院內科名譽教授．財團法人肝病防治學術基金會董事長
陳秀熙｜台灣大學流行病學與預防醫學研究所教授
韓良誠｜成大醫學院臨床醫學教授

「人的影響短暫而微弱，書的影響廣泛而深遠」，書是唯一不死的東西。這本書不僅是知識的庫寶庫，也是避免犯錯的一把鑰匙。能夠完成，靠的是邱瀚模醫師對醫學的熱情及對專業的堅持，本人很樂意推薦給一般民眾及所有醫療從業人員作為參考書，以提昇大腸癌的防治成效。──吳明賢（台大醫院院長）

本書針對大腸生理結構、大腸息肉、大腸癌症病史、流行病學趨勢、危險因子、糞便潛血篩檢及大腸鏡檢查早期發現，乃至如何避免大腸癌發生及防治，以深入淺出、文圖並茂之科普方式呈現，是一部適合所有民眾的「大腸癌防治」專業經典之書。
──陳秀熙（台大流行病學與預防醫學研究所教授）

邱瀚模教授目前是台灣大腸鏡及大腸癌篩檢的領頭羊，也是國民健康署大腸直腸癌篩檢計畫的主要負責人，更是享譽國際的大腸直腸疾病專家。我仔細看過了這本新版的《腸活必修課》，發現這本書幾乎是全面改版，特別是裡面加強了非常多重要的問題與回答（Q and A）。
──林肇堂（義大醫院副院長）

在本書中，邱瀚模醫師根據多年的臨床經驗，以淺顯易懂的語言，配合精美的插圖，提供民眾正確、實用的大腸癌防治衛教知識。全書由淺入深，娓娓道來，易看易懂，值得一般民眾、醫學生，甚至醫師閱讀。而邱教授普渡蒼生，讓國人免於大腸癌摧殘生命的醫者之心，也十分令人敬佩。──許金川（台大醫學院內科名譽教授）

自序

篩檢和健康的生活習慣，是對抗大腸癌最有效的兩面盾牌

從《腸活必修課》第一版出版至今，已經悄悄過了6年，我和台灣都經歷了許多事情。
首先，我的醫學科普演講增加了許多。在醫療資訊不對等的情況下，啟蒙民眾對於大腸癌篩檢的認識是一個極為寶貴的機會。雖然花了不少時間，但每當聽到民眾和病人詢問來自《腸活必修課》的問題，我們之間的互動就變得更具體，也更具建設性，讓我感到非常喜悅，也更深刻地體會到，所有臨床醫學專家都應該走入人群，讓民眾更了解健康照護的重要議題。然而，諷刺的是，來參加演講的民眾大多已經具有很高的健康意識，因此，未來最大的挑戰是如何讓那些沒有時間（或不願意）前來參加的民眾，了解與自身健康息息相關的資訊。
另外，我也收到許多醫療同業的回饋，他們告訴我這本書不僅僅是一本民眾看的衛教書籍，書中也包含了許多過去很難在醫學課堂上或專科學會中取得的來自篩檢第一線的經驗談與資訊，這些資訊不僅對民眾有所幫助，對於臨床診療實務也非常有助益。
其次，我也深切感受到主流醫療場域和政府部門在預防醫學的投資嚴重不足。2022年，台灣在大腸癌診斷、治療和追蹤方面的公共支出為160億台幣，而在大腸癌篩檢上的支出僅僅只有2、3億台幣。如果將篩檢的投資增加到5、6億，前述的160億支出可能會減半為80億。如此一來，健保署就不必天天喊窮，或吝於支付先進醫療技術，因為篩檢通常可以早期發現大腸癌，避免使用昂貴的治療藥物。因此，我們認為不僅民眾需要受教育，政府也應該學習如何以科學來治理國家。
在過去6年中，疫情占據了其中3年。突如其來的疫情嚴重影響了許多人的生活和例行活動，包括大腸癌篩檢。當政府部門還在沾沾自喜地宣稱抗疫成功和大腸癌發生率下降時，實際上，第四期大腸癌的比例在疫情期間已經悄悄上升。由於篩檢中斷，早期無症狀的癌症未被診斷出來，正在進展為第二、三、四期，預示著未來死亡率將上升。近年，X世代（1970年後出生）的成人，特別是40至49歲的族群，大腸癌的發生率迅速上升，加上人口高齡化，這將導致疫情後癌症海嘯的來臨。如果我們毫無準備，這場戰役將極為慘烈。
不過，台灣絕對有機會將這個危機轉化為轉機。因為在這場戰役中，我們擁有這個領域中，堪稱世界上最優秀的部隊之一── 這幾年被我們迅速鍛練起來的臨床醫師與內視鏡醫師，也有非常完善的公共衛生系統，而我們也有完善的篩檢資料庫與癌症和死亡登記系統，可以隨時檢視戰況。
再者，根據2021年進行的10年回顧大體檢，相較於不曾參加大腸癌篩檢的民眾，參加過篩檢的民眾大腸癌的死亡率下降了35%，第二到第四期的大腸癌減少了29%，而參加篩檢的人中，大腸癌早期（零期和第一期）的比例超過一半。這是一個極為振奮人心的結果。如果我們能進一步提高篩檢的參與率，整個國家的大腸癌死亡率將大幅下降，這樣的結果確實已近在眼前。
最重要的是，大家必須願意主動參與，接受糞便採檢檢查，只有這樣，我們才有機會有效降低自身患大腸癌的風險。
此次再版，是基於書中的重要資訊實有更新的必要，尤其近年來年輕大腸癌發生率急劇上升，實在有必要讓努力支撐社會與家庭的40到50歲民眾，了解罹患大腸癌並非銀髮族的專利，它其實已經逐漸在吞噬我們努力經營的工作與生活。此外，我們這次也更新了與大腸癌篩檢相關的訊息，尤其是近年，我們和許多專家學者一起努力，將台灣篩檢計畫的成果分享到國際上，引起廣泛的迴響。但我們最希望的還是讓台灣的讀者也有機會接觸到這些有用的資訊，並力行健康的生活方式。
大腸癌是一種可以預防的癌症，而篩檢與遵從健康的生活習慣是對抗它最有效的兩面盾牌，但這還需要大家自己幫自己的忙，我們醫師也才能夠助上一臂之力。

序一 開卷有得，腸保健康
序二 深入淺出，圖文並茂，適合所有民眾閱讀
序三 能教好大學生、也能教懂小學生的超級好書
序四 將知識精煉於極具可讀性的圖文之中，加強大眾對大腸癌篩檢的認知
序五 「腸保健康」的必勝秘訣
序六 務必慎選正確衛教知識，以訛傳訛的謬誤只會耽誤治療時機
序七 篩檢的層層把關，讓大腸癌無所遁形
自序 篩檢與健康的生活習慣，是對抗大腸癌最有效的兩面盾牌
繪者序 人類因無知產生畏懼，因了解而勇於面對

第1章 恐怖的大腸癌
大腸癌到底有多常見？
誰是罹患大腸癌的候選⼈？
我罹患大腸癌的風險有多大？
大腸癌真的正在年輕化嗎？
 
第2章 大腸在哪裡？
大腸的構造
神秘的大便
 
第3章 大腸癌的臨床症狀
糟糕……我會不會得了大腸癌？
大腸癌的臨床症狀
 
第4章 與時間賽跑──大腸癌篩檢
自己的大腸自己救
大腸癌的篩檢方法
大腸癌篩檢的威力有多大？
 
第5章 糞便潛血檢查
驗大便，好噁？──有效揪出大腸癌的工具
糞便潛血檢查陽性有多少機會是有病灶的？
長痔瘡的人就不會得大腸癌嗎？
篩檢發現的大腸癌，泰半是早期癌
要省，就要省大錢
活到老，篩到老？
 
第6章 大腸鏡檢查
大腸鏡是大腸癌篩檢的最終依歸
大腸鏡檢前的清腸
關於要不要麻醉的迷思
大腸鏡的效果到底有多大？
如何當一個好的受檢者？
做完大腸鏡，一定要問醫師的關鍵問題
 
第7章 神祕的息肉
息肉一定要切除嗎？──認識息肉的種類
天啊！你也有息肉？──小心腺瘤就在你身邊
大腸鏡多久要做一次？──大腸腫瘤的生長速度
 
第8章 天啊！我被診斷出大腸癌
腺瘤與早期大腸癌的治療
大腸癌可以根治嗎？
 
第9章 如何避免大腸癌的發生或復發
我可以不要得大腸癌嗎？
好不容易治療好大腸癌，我該如何保住勝果？
 
第10章 大腸鏡檢查Q&A
該不該做大腸鏡？
大腸鏡檢查前的準備
檢查後的疑問

附錄
一、大腸癌簡介
二、參考文獻

【內文試閱一】

第五章 糞便潛血檢查

驗大便，好噁？------有效揪出大腸癌的工具
在各種癌症篩檢的方法中，就屬大腸直腸癌篩檢最麻煩：收集完糞便後要拿去醫院繳交，檢體放在皮包或公事包裡還要擔心是否會「漏出來」，若糞便呈陽性後，又得去門診安排大腸鏡，等待檢查又要一陣子，做完檢查如果有切息肉，還要回來一趟看病理化驗結果，而且，照大腸鏡前的清腸準備也是一件苦差事……

該做糞便潛血檢查，還是大腸鏡？
在門診，很多病人常常問我這句話：「醫師，驗大便準嗎？」尤其在都會區，很多人完全看不上檢驗成本較低的「糞便檢查 」，覺得花點錢麻醉做「內視鏡檢查（大腸鏡）」才是王道。感覺就像是在跟我說：「醫師，有更好的藥告訴我沒關係，我可以自費。」
台灣人常常以核磁共振（一萬元）＞電腦斷層（六千元）>超音波（一千元）這個概念在看事情，其實大家可以對這些不同檢查再多瞭解一些，價格並不等同於價值或效果，工具和使用目的要契合才能發揮最大的效果。
以台灣目前的健保財政狀況來說，要對所有50～75歲的民眾施行大腸鏡檢查是不可行的（不是只有台灣不行，大部份國家都沒有這種財力）。一定要有一個方式可以先篩選出高危險群，再去接受大腸鏡，才是最符合成本效益的做法。

篩檢的第一關：免疫法糞便潛血檢查
大腸癌從黏膜長出，每天與黏膜摩擦而過的大便，自然容易沾上血而被驗出。當然，如果出血的量太少，被驗出的機會就相對較小。但是現今的糞便潛血檢查所用的是免疫法糞便潛血檢查，對癌症的敏感度約80％，也就是100個大腸癌患者中，可以成功揪出其中的80位，對於出血量較少的進行性腺瘤也可達到30～40％，與大家印象中「不太準」的傳統化學糞便潛血檢查大不相同。
此外，這種檢驗方式在實行上也不同於化學法糞便潛血檢查，它只會偵測到人體的血液反應，因此，檢驗前不必做任何飲食控制（例如肉類、豬血鴨血、蘋果菠菜等含鐵質的食物）或藥物控制（鐵劑），非常方便。
雖然糞便潛血檢查對於進行性腺瘤的敏感度僅30～40％，不過，一旦病灶長大癌化，則可以以80％的敏感度攔截它。第二次篩檢再從前次漏掉的20％中再攔截80％，反覆受檢就好像放了好幾層濾網或篩子，只有極少數的癌症會被漏掉。
接受過糞便篩檢卻得到癌症的人，很多都是只參加了一次篩檢就誤以為天下太平，這輩子都不會罹患大腸癌；不然，就是糞便潛血呈現陽性，卻賴皮沒有去做大腸鏡，任由腫瘤長大癌化或任由早期癌進展至中晚期癌。

篩檢的第二關：大腸鏡
大腸鏡是眾人心目中的黃金標準，也是所有大腸癌篩檢方式裡費用最為昂貴的。姑且不論其價錢，大腸鏡對於癌症的敏感度約95％（不是100％……意外吧！），對於小於0.5公分的腺瘤敏感度約75％，最重要的是，這個數字會隨操作醫師的技術或用心與否而有相當大的差異！
據估計，因篩檢目的所施行的大腸鏡，每一千至兩千例就會發生一例穿孔併發症，若再加上麻醉的風險，固然醫療的進步已讓這個檢查安全許多，但也不像大家想的，好像去超商或大賣場採買東西一般稀鬆平常。
有一個香港針對華人所做的調查研究顯示，一說到大腸癌篩檢，很多人就認定是大腸鏡，而且，如果要在糞便潛血檢查與大腸鏡之間做選擇，絕大多數的人都會選擇大腸鏡。但是，在說明兩者的特性與優劣點後，有27％的民眾會轉念由大腸鏡改作糞便潛血檢查，只有8％的人會從糞便潛血檢查，改變主意去接受大腸鏡檢查。
西班牙的研究也顯示，如果兩者隨機分配，大腸鏡組的篩檢參加率比糞便潛血檢查整整低了10％，導致敏感度較高的大腸鏡所找到的癌病灶，居然只跟免疫法糞便潛血檢查打平！美國的電腦模擬研究也顯示，如果民眾可以遵從醫囑，並定期接受免疫法糞便潛血檢查，預防大腸癌死亡的效果便可媲美大腸鏡，而且是一個比較經濟的選擇。
其實，選擇篩檢工具本來就要在準確度、效果、風險與成本之間取得平衡或取捨，至少目前的經驗顯示，免疫法糞便潛血檢查與大腸鏡兩者在伯仲之間。因此，現今歐盟大多數國家與亞太地區先進國家，均選擇以免疫法糞便潛血檢查作為全國性篩檢的第一線工具。

抽血就能進行檢驗的方法？
「醫師，不是有那種一滴血就可以驗出所有癌症的檢查嗎？幹嘛要驗大便啊？」門診時，常常有病人提出這樣的疑惑。的確，很多人不願意接受大腸癌篩檢，因為光聽到要驗大便就覺得實在太噁心了。
那麼，光是抽血檢查就真的能偵測出大腸腫瘤嗎？想要在血液中驗出腫瘤細胞，癌症必須已浸潤至黏膜下層，並沿著黏膜下層的血管進入體循環。因此，基本上良性的腺瘤，即使是大型的病灶，甚至原位癌（只侷限在黏膜層內的癌症），都難以檢出。
目前的血液檢查敏感度，即使是對進行期的大腸癌，也遠不及免疫法糞便潛血檢查敏感。而某些大家熟悉的腫瘤標記，如癌症胚原抗原（Carcinoembryonic antigen，簡稱CEA），雖然常用於大腸癌術後的追蹤檢查，但對早期癌的敏感度不足，並不適合作為篩檢之用。
目前許多生技公司正如火如荼的發展液態生檢（liquid biopsy）技術，試圖以血液進行大腸癌篩檢。雖然初步的研究顯示，有些運用循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA, 簡稱ctDNA）或多組學（multiomics）作為標記的液態生檢對於大腸癌的敏感度超過90％，對尚未癌化的大型腺瘤性息肉敏感度甚至超過70％，但在數萬人規模的篩檢試驗仍然陷入苦戰，尚無正式報告顯示其優於免疫法糞便潛血檢查，且其昂貴的成本，以及呈現陽性後接受大腸鏡檢查卻未發現腫瘤時所引起的恐懼，都是必須要克服的障礙。
未來會不會有好用的血液標記出現，我們不得而知，但目前還是以驗大便最符合臨床上大規模篩檢的需要。由於有許多人對糞便篩檢十分排斥，如果有一個血液篩檢工具能讓這群人接受，未嘗不是一個契機。
至於糞便DNA檢查，因為費用十分昂貴（以台灣目前的價格來說，是大腸鏡的七倍），而且結果呈現陽性時，還是必須接受大腸鏡檢查，還稱不上是一個好的篩檢工具。

【內文試閱二】

篩檢發現的大腸癌，泰半是早期癌

「早期診斷，早期治療」這句話大家都能琅琅上口，連小學生都會背，但是大家真的都懂這句話的意思嗎？這句話雖然沒錯，但也未完全對，因為大家最關心的其實是活命。這句話要成立，必須有幾個條件：
第一、有早期診斷的工具嗎？（這句話在胰臟癌就不成立）；第二、早期癌會活得比較久嗎？（這句話在胰臟癌也不成立）；第三、有好的治療嗎？（抱歉，這句話在胰臟癌又不成立）但是，這幾個條件在大腸癌都成立，而且有充分證據。「早期診斷，早期治療，而且不（太）會死」，這樣才有意義。
為什麼篩檢可以減少大腸癌的死亡率？原因有二：其一，在沒有症狀的情況下，找到的癌症多半是早期癌（原位癌或黏膜下浸潤癌），而早期大腸癌的死亡率非常低。其二，在大腸鏡檢查時，常常會發現尚未癌化的腺瘤，將其切除甚至可以阻止癌的發生，沒有大腸癌的發生，自然就沒有大腸癌的死亡。

早期大腸癌的五年存活率非常高
請各位看看實際的例子。p.118的圖表是美國國家癌症中心的大規模SEER （Surveillance, Epidemiology, and End Results）資料庫所顯示得各期大腸癌長期存活狀況。根據圖表我們可以看出，第一期跟第二期大腸癌的五年存活率非常高，尤其第一期的五年存活率甚至超過九成。而且這是2004年的資料，如今醫療照護技術更加進步，其存活狀況勢必更好。
圖表中雖然沒有顯示零期癌（原位癌）的長期存活狀況，但實際上零期癌幾乎可以完全根治，也就是說它的五年存活率幾近百分之百。
大腸癌只要不是第四期，其實都有相當的勝算，這個跟其他癌症，如胰臟癌的存活曲線大不同（參見p.119圖表），這也是這個癌症本身的生物特性使然。
再來要請各位看的是，世界各國與台灣大腸癌篩檢所發現的大腸癌期別分布，你會發現篩檢所發現的大腸癌有一半都是零期（原位癌）或第一期的癌症。
我常常在門診跟病人說，「要得，就得大腸癌」。病人常覺得這個醫師在講什麼，是瘋了嗎？其實，大腸癌真的是比較溫和的癌，發生與生長速度都慢，真的很適合早期診斷、早期治療。上述說法證據確鑿，請各位不要不相信。切記，「篩檢，有做有包庇」。

要省，就要省大錢
早期癌與進行期癌花費大不同
當我在門診告知病友罹患原位癌（零期）或第一期大腸癌時，都會笑著跟他說：「恭喜你，你中了一張大彩券。」很多病友跟家屬會瞪大眼睛狐疑地看著我。其實我是認真的，因為早期大腸癌不僅可以根治，花費也比進行期大腸癌少非常多，直接與間接花費合計，甚至相差數百萬元之譜。
要談花費這個問題，就得先來了解，早期大腸癌和進行期大腸癌的治療有什麼不同。

早期與進行期大腸癌在治療上的差異
一般來說，早期大腸癌指的是原位癌或第一期的大腸癌。在這個階段，淋巴結轉移的風險較小，因此以局部切除為主。當中的原位癌，由於癌細胞只侷限在黏膜層，因此完全沒有淋巴結轉移的風險，可以用大腸鏡直接進行息肉切除術（polypectomy）、黏膜切除術（endoscopic mucosal resection）或黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection）來做根治性的切除。
浸潤至黏膜下層的大腸癌（T1癌）因為已經有些微淋巴結轉移風險，治療一般以手術切除有腫瘤的那段大腸與周邊淋巴結為主。如果術前評估為第一期，但是手術後病理化驗結果後，發現有深度浸潤或淋巴結轉移現象（有淋巴結轉移就不是第一期，而是第三期），就必須追加化學治療。
進行期大腸癌，指的是第二至第四期的大腸癌。術前診斷若是第二期癌症，一般以手術治療即可，手術後會視病理報告結果，看癌病灶浸潤深度，或是否有淋巴結轉移（若有，就是第三期），來決定術後是否有必要進行化學治療。若是第三期，一般浸潤深度都相當深，已貫穿腸壁，局部淋巴結或鄰近器官也都已經轉移，手術後必須追加化學治療，方能提高存活機會。
第四期指的是已經轉移至遠端器官者（肝臟最多），治療以化學治療（或標靶治療）為主，除非有阻塞症狀，一般不會考慮外科手術。
直腸癌則會在手術前先進行化學治療合併放射治療，增加可以手術及保留肛門的機會。

治療花費包括哪些？
早期大腸癌的治療費用，多半是花費在手術與手術後的住院費用。後續追蹤費用，包括定期血液檢查（腫瘤標記）、影像學檢查（每年的超音波或電腦斷層等）與內視鏡追蹤檢查。進行期大腸癌除手術外，若有做化學治療，幾個療程下來花費相當可觀，而且萬一復發（病期愈後期機會愈大），追加的化學治療再加上去，即便健保有給付，也是一筆相當可觀的費用。特別是第四期，因為基本上都在做化學治療或標靶治療，其花費不言可喻。此病期的病友常常復發，門診、急診兩邊跑更是家常便飯，定期或不定期的影像學檢查更是少不了。
下方圖表是美國分析各期大腸癌病患多增加一年的存活，所需要的平均花費（台灣醫療費用沒那麼高，但趨勢相似），我們不難發現其中的巨大差異，也可以了解在前文中，我之所以要「恭喜病患中大獎」的原因了。事實上，上述花費還不包括因為生病、跑門診或急診，或者為了做治療或檢查而請假，所造成的收入減損，以及來回醫院的交通花費、陪伴人的上述花費等等間接成本，加上去還真的會沒完沒了。
不過，告訴各位一個好消息，根據國民健康署的統計，篩檢發現的大腸癌約莫有50％是原位癌和第一期的大腸癌，也就是有高度機會可以完全根治的大腸癌。至於最燒錢的第四期癌症，在篩檢發現的大腸癌中只占7～8％，而非篩檢（等有臨床症狀才被診斷的大腸癌）發現的大腸癌，卻高達20～25％。早期發現其實就是在省下大把的鈔票。
做篩檢這檔事，就各方面來說還真的是人生的轉捩點，就像買樂透彩券一樣。不過，在這個50歲以上成人，每十五人就有一個會罹患大腸癌的年代，假如一輩子都不做大腸癌篩檢，我想「中獎機率」應該是高出很多很多。