重返邊界：民主政治中的團結、永續與公共衛生倫理

嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─嗶─
遠處傳來高亢尖銳的警示聲
──而且似乎正逐漸靠近

人口？爆炸
環境？爆炸
福利？爆炸
健康？爆炸
民主？爆炸

快！沒時間了，快上船！
我們一起航向的彼岸，是吞沒一切的虛無，
還是美麗的新世界？

公衛專業不僅要作國家合用的器皿，也要作群眾手裡的有用武器。

城邦／國家的共同健康生活如何可能？這是對公共衛生倫理的終極提問，也是本書想要參與的宏偉工程。

有關誰是我們、誰不是我們的問題，雖然至今仍在爭辯之中，但我們團結在健保底下的一顆赤誠之心，一個歸屬之地，一種義務，和賦予自己義務的渴望，肯定存在。面對未來，我們都需要一個永續且或多或少正義的照顧體系。

葉明叡

台灣台北人，台大公衛系畢業，Emory University健康服務研究與健康政策博士，現任教於台大公衛系及健康政策與管理研究所。研究興趣為公共衛生倫理、比較健康與福利體系、政治理論。

XX人權公約規定⋯⋯
XX宣言宣告⋯⋯
世界衛生組織曾說⋯⋯
XX國家憲法明定⋯⋯
XX法律規定⋯⋯

從事公共衛生工作與研究，不會缺乏這些法律或政治文告作為倫理主張的基礎。許多的國家報告、政策文件、學術論文等，起首總是時常引用這些巨大而美好的倫理主張，接著展開後文的內容。彷彿只要承襲著這些主張，文件中所述的內容，就獲得、繼承了一種倫理正當性，值得而且「應該」受到讀者或大眾重視。對此，身為一名公共衛生學徒（a student of public health）的我，隨著在領域中學習浸淫日久，感到猶疑的程度也日漸增加。
當我們說我們要○○○時，我們到底做出了什麼倫理或政治承諾？
○○○可以帶入健康人權、群體健康、國家／民族健康、「全民健康覆蓋」（universal health coverage, UHC）、全民健康（Health for All）、星球健康（planetary health）、健康一體（One Health），或者其他更多的美好群體生活想像。這些巨大的主張，都是極具規範性的倫理主張，換言之，這些主張都是在說，「我們」基於某些「倫理理由」，應該要去追求某些「應該追求的東西」。我並不是在說，我懷疑以上主張的根本倫理價值，或是質疑立法的政治正當性（雖然有些時候它們的確相當可疑），不消說，健康當然是個好東西，多多益善。但我還是忍不住好奇，撇開條文本身不管（法畢竟是人立的），所以，這裡說的「我們」是誰？基於哪些「倫理理由」？該去追求什麼「應該追求的東西」？這些東西是該由誰來負擔的集體責任、來聲索的權利、或實踐的倫理義務？健康在這些東西之中，總是最重要、最優先的價值嗎？這些問題使公衛學徒深深困惑。本書的目的，就是要嘗試回答這些根本問題。
公共衛生與廣泛健康科學傳統上是高度技術導向的研究領域，較少機會處理到公衛政策與實作所仰賴的那些規範預設與架構。這些問題，在多年的公共衛生政策實作之中，已經或多或少以一種「事實上存有」（de facto）的方式來回答了，也就是，政策確實做出了這些價值判斷。但這並不表示這些判斷就是倫理上較可欲或較為正當的判斷，這正是本書的主要工作。這是一本「公共衛生倫理」（public health ethics）的專書，書中所提出的，是對公共衛生政策與實踐倫理正當性的叩問，本書也嘗試以公衛健康議題為核心，與政治、倫理、社會、人類學等不同領域對話，借助不同領域的知識，來解決人們每日生活中共同遭遇的公衛問題。
這樣的定位，也使得本書在風格上與一般自然生醫或社會科學導向的公共衛生領域著作不太相同，儘管是研究，但它並不是「科學」研究成果的彙報，儘管蒐集許多資料並以之為論述參照，但它也沒有提供什麼堅實的「證據」。我在本書中提供的答案，主要是一種綜合的分析架構、觀看的視野，可以合理地應用於思考各個不同的公共衛生或健康政策相關議題。有些時候，我會講出我自己認為某件事情在倫理上最好的某種「主張」（這種時候，我盡量會在文中直接說出，而不會迂迴隱晦等待讀者自己發掘）。這是一般公共衛生倫理研究的常見途徑。
然本書要再更往前退一步，不僅是應用倫理概念、原則與理論來處理公衛介入會遭遇到的倫理難題，本書也要去探問那些更為根本的前提預設，也就是應該共同行動的我們是誰的「邊界問題」（boundary problem），這也是本書名為「重返邊界」之由來。需要「重返」（revisit，或稱為再訪、再探），正因為我們通常習以為常、認為理所當然，但邊界並不是一開始就在那裡的，好像某天就從天上掉下來，或是被天啟或命運所指定一般，邊界除了指地理上的疆界，也包括共同經營生活、甚而互相負有義務的人們的邊界，也包括橫跨現在與未來的時空邊界。邊界與我們的民主政治生活，民主政治生活所需的團結，以及朝向未來的永續經營，都有密切關係，釐清這些關係，是本書的主要任務。
這樣一本公衛倫理專書，在某個程度而言—借用Tony Judt在《戰後歐洲六十年》序言的用詞——必定是「固執己見的」（opinionated）（2012: 15），我提出的架構和主張，必然是源自我的見解以及其他可能的倫理與政治立場。但我希望讀者清楚辨明，我的主張也只是眾多主張中的一個版本，一方面我當然希望能夠透過論述說服讀者這些主張的合理性（儘管讀者最終可能仍不同意，沒有被我的主張說服，卻可在最低度的、共同想望健康未來的社會合作前提下，認可這些主張有些值得參考之處），這樣很好，這是論述本身學術價值與創見的彰顯；另方面，我更期待的是，在之後收到讀者進一步的反駁、批評或延伸討論，吸引越來越多人關心公共衛生的倫理層面議題。這本書的主要目的，並不在於建立定於一尊的完善倫理主張，而是想邀請讀者們一起參與這個宏偉的思想工程。
撰寫一本書，理論上是可以沒有完成的時候，但篇幅的限制、出版的時程、（計畫的結案、）地球的自轉、種種的因素，使得我必須在此停筆（作為一種寫作的比喻，本書出版的二十一世紀20年代，應該沒有人真的在用筆寫書了）。還有很多未能完成的分析、未能解答的問題，我在本書中各處，有指出其中一些我認為值得繼續發展的方向，當然，肯定還有更多，就留給未來繼續努力吧。

10/23/2023 於台北

序

1 導言：公共衛生學徒的兩道倫理難題

第一篇 現在
2 公共衛生的「公共」
3 全球衛生的「全球」
4 健康人權哪裡來？能力途徑的辯護

第二篇 可能的未來
5 當我們說健保要永續時，我們承諾了什麼？永續理念的論述考察
附篇：照顧考，或二十一世紀台灣長照制度啟示錄
6 老化民主的衛生治理
7 關照民族主義：永續福利體系與健康人民的團結基礎

第三篇 實務補論
8 台灣公共衛生專業化與專業倫理守則
9 公共衛生政策的倫理分析架構

卷尾語：我們身處的健康信仰戰爭
致謝
參考文獻
索引
Table of Contents

1
導言：公共衛生學徒的兩道倫理難題
Introduction: The Two Ethical Dilemmas of Students of Public Health

我們每個人都帶著不同的理由和機緣進入公共衛生領域，從入門的求學階段汲取知識，乃至於碩博士階段的主題研究，畢業之後，再帶著這些訓練進入（或回到）職場加以實作、應用。算一算，從大學進入公衛系開始，我做公共衛生學徒竟已十餘年，從學士、碩士、到現在讀完博士，在整個學習的過程中我時常被一種說不上來的困惑所籠罩。如今在這學術荒原四顧茫茫無所依，是時候來清算一下，釐清這個困惑的根源究竟是什麼。就從我們學科的名稱開始吧。

公共邊界與公共之用
公共衛生（public health）本身預設了一個很詭譎的概念在它的名字和實踐之中—「公共」（public）。這個學科教導我們要透過集體、組織的努力，提升「群體」（population）的健康、預防群體的疾病發生（Winslow, 1920）。在這裡，群體和公共好像是相同意義的通用詞，但這種混用無助我們採取行動，我們要提升群體健康，一定不是隨便的群體，而是「某個」群體，必須加以辨識。如此，群體有了政治意義，也就是我們習慣稱之為公共的東西，但公衛學科很少教導我們，什麼是公共？怎麼辨識這個公共？
據說公共這個概念在儒教為主的漢人傳統社會幾乎不存在，差序格局告訴我們（費孝通，1948），面向內是私、面向外是公，可你站在哪面向內向外卻都可以，「公─私」的分界永遠是相對的。如此說來，公衛的「公」是指西方、現代意義的公，應該是沒有什麼好爭論的吧。那麼，現代意義的公又是什麼？它至少需要是某種人與人之間的穩定群體鍵結，一般狀況下，它指的是主權國家之中公民與公民之間的關係；在部分狀況下，它還包含主權國家之中公民與非公民之間的關係；在最高層次的狀況下，它可能是指不分國家、所有人類基於相同物種而存在的普遍關係。
所以作為一個公衛學徒，你首先得去辨識出你想要投身努力的「公共」以及其「邊界」位在何處，要是沒有的話，你的工作會喪失基本存在意義。問題是，一個大學生、一個研究生、一個上班族，為什麼會去、想去辨識出他心中的那個公共呢？你為什麼會想要努力讓某個遙遠外國的一些人得到疫苗呢？想要付錢透過健保幫別人付醫藥費呢？天災、人禍、大疫降臨之時，我們為什要派出包機接一些人（而不包括另一些人）回到我們身邊呢？難道是唸這學科的學生們，天生都特別具有現代公共意識？又或是天生特別關注、同理他人的福祉？若我們假設台灣的大學入學學生的公共意識和良善心、同理心在各科系都是常態分布，那麼，有很大一部分的同學其天生特質並不符合公衛學科的要求（當然，這很有可能是個錯誤的假設，我們可以合理猜測選讀公衛相關科系的同學具有某種與同儕不同的特質）。但沒有關係，四年大學或兩年碩士的公衛訓練，就算無法讓你有能力辨識出心中的公共，至少也應能夠讓你產生群體層次的思考。
接著，因為公衛是一個應用學科，或是說，一種應用科學（applied science，但很弔詭的是，在很多的公衛定義之中，皆包含了不科學的藝術成分），作為一個公衛學徒，你得時時接受那把「有什麼用尺」的檢核。它會問你，你做這件事情、採取那個行動，對於促進群體健康、預防群體疾病有什麼用嗎？在這個學科之中，你很難找到純粹追求知識或發現的樂趣，爾後的專業生涯會不斷被這個質問綑綁。一方面，這個問題很符合台灣整體教育和社會價值的氣質，「有什麼用」常是社會評判個人、家長質問子女的問題，理直氣壯，但在這當中，「用」通常指的是某種個人層次的成功，例如賺到錢、賺到穩定的生活、賺到權力、賺到名譽、賺到眾人的欽羨；另方面，在公衛當中，這個「用」卻必須轉換為群體健康的提升。於是你的思考和行動目的會產生分裂，除非你能夠將自己私人的「用」與群體公共的「用」巧妙地結合在一起，否則你身為公衛學徒必須與整個社會對抗。我個人認為，不論前者或後者，都需要很高的心智鍛鍊，然而，這似乎不是目前的公衛教育所能提供者。
以上都只是我對於這個學科的主觀、偏頗理解，其實想想，公衛學科或許只是現代國家培養維持社會穩定所必需的衛生官僚和技術員的工具，用來擺平過度貧病交加所造成的社會騷亂，並確保足量健康有技能的勞動力提供以維持資本經濟運作之類。我身為一個公衛學徒沒必要、也沒資格提問任何關於公共怎麼界定的問題。我學好我的生物統計、流行病學、健康經濟評估技術，我學好我的採樣和實驗技術，依照案主的需求去完成工作就好。運氣好一點，我甚至還變成一門擁有證照保障權力的專業，過上一種理想中高貴、尊嚴的生活（本書撰寫過程中，台灣通過《公共衛生師法》，詳見本書第八章討論）。你看，這麼一來，我的用、與學科要求的用，就結合在一起了。
但要這樣想，我做不到。我受了這個學科的華麗文字和美好承諾的誘惑，竟然去追求那種抽象的、沒有用的「用」，竟膽敢去思考公共如何辨識。我必須與自己私人的用決裂，我甚至也必須與學科的群體的用決裂，這就是身為一個公共衛生學徒無可迴避的第一個難題。

健康作為一種優先價值
即使我們因為種種原因很幸運地解決了第一道難題，接踵而來的是學科名稱的第二個部分—「健康」（health）。如果你問我的話，我會說，我們公衛人過分地追求某種抽象單一的健康至上價值，但這種追求最終會把公衛學科帶往虛無的深淵（而深淵也在凝視著你，尼采說）。這或許是我們學科不得不然的選項，畢竟都來讀公共衛生了，不追求健康不然要幹嘛？但健康究竟是什麼？世界衛生組織（World Health Organization, WHO）定義說，「健康係指生理、心理與社會之完全美好狀態，而不僅是沒有疾病或羸弱」（Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity），這句話大概是公衛領域的至聖寶訓了。總之，我們在懵懵懂懂之中，大概知道要朝著這個方向前進，一方面使用這定義作為理解世界的方式，研究提問的基石，但另方面大家也都知道不可能達成也無法操作，所以就將就著使用各種對自己方便（所謂的可行性）的定義來研究、辦事。這些都無可厚非。
但說到底，這個世紀重要的公衛議題是什麼？新興傳染病（如COVID-19不用說），HIV/AIDS（竟然也變不太新了），慢性病時代的健康促進和疾病預防，老掉牙的環境、食品衛生（只是老而已，沒有說比較不重要或是已經有完美的解方），醫療保健資源分配、可近性，現在可能再多個高齡社會所需的長照（這裡先暫時擱置衛生、社福領域之爭），總之，這些都是實務中亟待處理的公衛議題，大致符合於世界衛生組織健康定義。
除了「健康」這個明顯的價值判斷以外，公衛人又很愛講另外一句話，所謂尋找「上游成因」（upstream causes）（Meyer & Schwartz, 2000） 的上游思考。一個也是說到爛的故事大致是這樣子的：有閒人甲，某日在河邊看到有人溺水，他很神勇地把人救上岸，過不久又看到溺水者漂下來，他又再把人家救上岸，結果後面怎麼一直看到有人漂下來，忙死了救不完，這時上游思考就教導我們，喔∼原來是要到上游去看看，是不是有橋斷了讓不長眼的人一直掉到河裡，還是有大惡人逼不肯交保護費的人跳河。而我們公衛人呢，就是要去處理這個上游的原因。
這個解決問題的思考方法，在某個時候會跟長久以來我們所擁護的健康價值產生衝突。例如，從衛生科學技術上而言，我們可能都已經知道，環境汙染物要怎麼處理，製程中的材料可以如何替換以降低作業員傷害或減少排放，如何阻絕HIV/AIDS傳染，造成肥胖或三高的生活型態或社會環境是什麼，影響醫療品質的關鍵因素有哪些等等。但接下來呢？我們用科學方法測量到了大惡人在逼人跳河的事實，還建立了「大惡人─跳河」的因果關係，下一步，我們不是理應跟大惡人來場激烈的決鬥嗎？
有兩種質疑的聲音讓我們卻步。第一種，大惡人說（或有人幫大惡人說），「閣下您誤會了，其實我不是大惡人。您知道嗎？那些人真是壞透了，他們生活不檢點、敗壞世道、散布疾病和不健康的生活習慣，讓人不知道怎麼教小孩，我這是在為民除害，我和您為了相同理念而戰！」這種情境中，或許有個簡單的解法，我們可以謹守世界衛生組織健康定義，破除大惡人及其夥伴的虛假言論，也就是強化理論武裝，用更多更完善的健康定義與大惡人對戰。這可能算是容易的回應方法。
第二種，大惡人反問你（或有人幫大惡人問），「咦？請問閣下不是專門關心民眾的健康嗎？我做的盡是惡事，我是純粹的惡的代表，我徹底宰制這些人的命運，我歧視他們、不把他們當人看，我獨佔所有生產工具、榨取他們的剩餘價值（再逼他們跳河），但我可不是在剝奪他們的健康喔！邪惡屬於我本體內部事務，你的惡不是我的惡，我們覺得這種惡是很美的，我們覺得這種惡是通往繁榮、發大財的必經之路，容不得你們公衛人來指手畫腳！」
這第二種情境，就是公衛學徒的第二道難題—追求健康至上價值的虛無深淵。對於大惡人的反問我們很難破除，因為，其一，就算健康的定義再廣，理論武裝再完善，也涵蓋不下所有的惡，但偏偏有許多的惡，顯然是造成今日公衛問題無法解決的原因，不然就是比公衛議題還重要得多的問題；其二，就算我們可以把健康定義在理論層次完善到無懈可擊，涵蓋世間所有的惡，公衛人也還沒有能力或技術去分析、處理這廣大範圍的問題，去「解決」大惡人這個成因。更遑論我們之中有很多也並不贊同這種完善擴張的路線，一個理由是那本來就不是我們該碰的「非健康議題」；另個理由是這是過度將健康價值放置於其他價值之上的公衛霸權主張，有將社會問題過度「公共衛生化」（public healthification）的危險（Meyer & Schwartz, 2000）。
或許，我們可以不管這些爭論硬拚到底，繼續在健康價值最高論的共識基礎上，擴大我們的守備範圍，勉力加強我們的理論和技術武裝，對其他領域進行「公衛／健康干預」，詳加檢視，「大惡人，你這個歧視、你這個宰制、你這個獨佔不行喔，就長期而言，這些都會影響人們的健康」。於是，為了大家的健康好，公衛的正義之師再度高舉戰旗，衝鋒陷陣。「欸等一下，你這想法簡直比大惡人還要壓迫、還要宰制耶！健康就一定最棒嗎？沒有比較更重要、更值得人們去追求的價值嗎？像是自由啊、其他形式的正義啊、民主啊、文化啊、受過傷後才懂得的喜樂啊、人權啊等等？」這位施主問得真的非常好，我也回答不出來。但，難道我們就要這樣放棄健康價值最高論嗎？有人擔心如此這個學科會喪失核心精神，就此土崩瓦解（公衛學徒最怕聽到的一句話：那你跟XX專業有什麼不同？你有比他厲害嗎？我們通常乾笑說有啊我們有上游思考）。
應對這份虛無，我們有什麼回應的方法選項？
法1：「啊喲，一般人吃頭路哪有在管這麼多的？畢業之後就隨人顧性命了啊，只有沒出過社會的X頭學者和學生才會去想這些有的沒的。」完全合理，這是最合理的回應方法。
法2：「忙死了，光手上業務一堆，狂加班公文還是積得跟山一樣高，個案都追蹤不完。所以先不用擔心那麼多啦，反正現在我們的小範圍裡面就忙不完了，不如先擔心怎麼弄到更多人力跟資源來好好做好現在的事。」完全合理，跟前一個回應的合理度不相上下，而且我私心有更多的敬佩。
法3：「誰跟你是我們，真正的公衛人從不思考這些鬼東西的，本來無一物，何處惹塵埃。」我會好奇閣下的公衛範圍劃在哪裡？劃定的準則方法是否比較不專斷恣意，因而能夠脫離這份虛無？
法4：「就，繼續和深淵對望⋯⋯」也行，反正長期而言我們都死了（如同睿智的凱因斯語）。
法5：「就地解散！」大家可以回家啦。
「公共及其邊界的倫理意義不明」與「健康優先價值的無所不包的虛無」，我發現這兩道難題深深困惑著好奇心過剩的公衛學徒，這兩個問題都是「規範性的」（normative）問題。