他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療（20週年紀念版）

「醫生說你有精神病，一定要吃藥！」
「我才沒有病，不要煩我！」

協助重大精神障礙者就醫的第一本書
如果親人不認為自己生病了，該如何協助他就醫？

對重大精神疾病患者的親友而言，最傷腦筋的問題，就是病人「不知道自己生病」，不願意就醫。這種病識感的缺乏被稱為「病覺缺失症」，原因並非病人有防衛心或性格頑固，而是大腦功能失常的症狀。

作者阿瑪多博士身為心理學者，是「病覺缺失症」的知名專家，而且他的哥哥就是思覺失調症患者。他從陪伴哥哥的慘烈過程及多年的醫療工作中，體會出與其說服病人「他病了」，不如先擱置這件事，轉而耐心傾聽、同理對方想法，找出雙方的共同目標，雙方才有可能結為治療伙伴，引導病人邁向康復。

本書出版20年來，一直是協助重大精神障礙者就醫的經典書籍，現在在眾所期待之中出版了增訂版，阿瑪多博士將他所提倡的溝通手法歸納為LEAP©方法，也就是「傾聽Listening、同理Empathizing、贊同Agreeing、夥伴Partnering」四步驟。書中仔細說明LEAP©方法的原則和理論，以及如何實際和病人對話的範例。LEAP©方法在美國實踐超過20年，成效卓著，堪稱目前最有實效的協助方法。

新版本還增添了非自願治療（強制就醫）的篇章，告訴讀者什麼狀況下需要做此決定，以及事後和病人修復關係的方法。此外，也收入心理治療、認知行為治療對思覺失調症患者的幫助、精神疾病與暴力等最新研究。

儘管每位精神障礙者的需求都獨一無二，但阿瑪多博士所傳授的基礎，都能協助讀者改進溝通技巧，發展信任關係，將相互爭鬥的情景，扭轉為攜手合作的局面。——皮特．厄利（暢銷書作者，一位思覺失調症患者的父親）

本書特色

★協助精神障礙者就醫最重要的衛教書籍，出版20年後全新增訂
★以最新研究闡明病人缺乏病識感的真相
★詳盡說明在美國實踐超過20年的LEAP方法，為目前最有效的協助就醫方法
★病患親友家屬、心理助人工作者、社工師、精神醫學專業人士都能受用的一本手冊

作者簡介

哈維亞．阿瑪多（Xavier Amador）

阿瑪多博士是臨床心理學家、美國紐約州立大學教授、LEAP學會與基金會董事，著有八本書。

曾擔任美國哥倫比亞大學內外科醫學院精神醫學系教授，也曾是全美精神障礙聯盟董事會成員、全美精神障礙聯盟研究中心總部主任，以及美國紐約州精神醫學研究中心的心理部門主任。

《精神疾病診斷與統計手冊》第四版修訂版中，前次針對思覺失調症與相關精神障礙章節進行內文修訂時，阿瑪多博士是修訂工作的協同召集人。曾經在為數眾多的公司，和包括美國國家衛生研究院（National Institute of Health）等政府行政機關任職顧問。

阿瑪多博士與成年人、家庭成員以及夫妻共同攜手合作的經驗，超過三十五年。他目前住在美國紐約。

審閱者簡介

楊連謙

台北市聯合醫院松德院區一般精神科主治醫師。

譯者簡介

陳文怡

喜歡散步拍照畫畫。因為喜歡侯麥電影，前往法國讀書生活。法國蒙貝利耶三大劇場藝術系電影組碩士。曾經寫文章寫書編書編雜誌，也曾翻譯英法文小說與非小說。現為自由工作者。

魏嘉瑩

畢業於國立中興大學、紐約哥倫比亞大學臨床心理學研究所，曾擔任紐約周精神醫學研究中心助理研究員。同時也中華民國康復之友聯盟及全美精神障礙聯盟（NAMI）擔任志工。特別關心機神疾病教育的推動。譯有《當所愛的人有憂鬱症》等。

專業推薦

王浩威∣精神科醫師、作家
文榮光∣高雄市文心診所院長、私立高雄仁愛之家董事
胡海國∣財團法人精神健康基金會董事長、國立臺灣大學醫學院名譽教授
劉震鐘∣臺灣大學精神醫學部一般精神科主任、國立臺灣大學醫學院精神科副教授、前台灣思覺失調症研究學會理事長
謝明憲∣臺大醫院精神醫學部主治醫師與臨床副教授

推薦序

「使我兒子得以康復」
皮特．厄利（Pete Earley），前《華盛頓郵報》（Washington Post）調查報導記者

「要是你所愛的人自殺，爸，你會感覺如何？」

當我讀大學的兒子麥克問我這個問題，我正急著送他去急診室。那時他由於看到暗藏在汽車保險桿貼紙上的訊息，以致情緒七上八下。抵達醫院之際，我如釋重負，因為那裡的醫師知道該做什麼！

四小時過後，醫師終於現身。他問了麥克一些事，並表示他幫不了麥克。因為麥克確信他沒生病，而且還拒絕服用抗精神病藥物。

既然醫師不相信麥克本身和他對別人來說都「岌岌可危」，於是我兒子別過臉去，即使他顯然有妄想症。

在後續四十八小時中，麥克的代謝功能失調。站在兒女身旁，卻只能眼睜睜看著孩子在心理上，逐步滑落深淵之中，只有為人父母者，才可能真正明白置身此情此景，有多麼痛苦。當然，我試圖插手管這件事。所以我告訴麥克，他的抗精神病藥物會協助他，讓他比較能清楚思考。可是麥克卻對我說，他的思考方式一點差錯都沒有。我試圖向麥克說明他有妄想症，他卻反對我說的話。最後，我乞求他吃藥：「拜託，我求求你，就當作是為了我做這件事吧！」但麥克不願意。「我沒生病。」他只是一再重複這麼說。歷經數小時令人精疲力竭的對話，我要求麥克服藥，否則就離開這間屋子。然而這樣的恐嚇，卻只讓情況變得更糟。由於擔心麥克在街上可能會出事，我打了退堂鼓。隔天早晨，麥克發現我將他的藥摻入早餐穀片，這令他大為光火。

四十八小時後，麥克遭警方拘留。起因是早晨他溜到外面，而且由於他覺得髒，就闖入一所住宅，讓自己洗了個泡泡浴。幸好屋主當時出城去了。為了制服麥克，有六名警官出動。後來警方指控麥克犯下兩項重罪。

我不確定自己該做什麼，於是聯繫美國最大的民間心理健康機構，也就是「全美精神障礙聯盟」。那裡的一位志工，催我讀阿瑪多博士所寫的《他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療》。

讀這本書時，我大為驚奇。原來先前我為了協助麥克所做的一切，幾乎全部都做錯了。我的所作所為，其實在在損害麥克與我的關係，而非能使情況平靜下來。麥克說的話我不曾「傾聽」（Listen），面對他的時候，我也沒有「運用同理心」（Empathize），當然更別提我要「贊同」（Agree）他，導致我終究無法與他「結為夥伴」（Partner）。為了教導家長和其他人，協助他們明白該怎麼做，才能與自己所愛，卻患有精神障礙的人可以溝通得更為順暢，阿瑪多博士以上述四個英文詞彙的第一個字母縮寫，創造了「LEAP」（傾聽．同理．贊同．夥伴）這個口訣。在這個口訣背後，蘊含了四項指導原則。與麥克爭吵時，我感到氣餒，不知所措。然而我在阿瑪多博士的書裡，卻找到了一份藍圖，而且它無論對於身為患者父母親友，都顯得簡單易懂，易於遵循。閱讀阿瑪多博士的書，也讓我領悟到我並非孤單一人，因為其他人面臨的處境，與我和麥克遇到的境況完全相同。

我發覺阿瑪多博士的建議，來自他擔任臨床心理學家的多年經驗，而且他的學術和專業資歷，都令人印象深刻。過去他不僅曾經在美國哥倫比亞大學任職精神醫學系教授，也曾在「全美精神障礙聯盟」擔任研究中心總部主任，而且還在美國紐約州精神醫學研究中心擔任心理部門主任。除此之外，他曾經任職美國國家廣播公司新聞網顧問，在不計其數的電視新聞節目中露面，媒體也經常引述他說的話。美國國家心理健康研究所、美國退伍軍人管理局，和美國司法部，都曾要求阿瑪多博士提供建言。況且諸如「大學航空炸彈客」希歐多爾．卡辛斯基、伊莉莎白．史馬特綁架案，以及「九一一恐怖攻擊事件」第二十名劫機者穆沙維等備受矚目的案件審判時，阿瑪多博士也都受邀擔任專家證人。

阿瑪多博士出身背景中的另一則花絮，也就是他的哥哥亨利患有思覺失調症。於我而言，這件事很重要。因為這表示阿瑪多博士不但具備專業經歷，他的研究也涉及個人利害關係。畢竟他開發「LEAP」的原因之一，就是要協助他自己，讓他能找到更瞭解手足的方式。

最後，我兒子麥克遭判處兩年緩刑。在等待判決期間，他循規蹈矩，而且他除了參加治療，也參與團體集會，並服用藥物。然而，當法庭判處麥克刑罰過了幾個月，他的病徵卻又浮上檯面。發覺麥克停止服藥時，我目瞪口呆。儘管我們順利通過了一切，他卻放棄服藥，而且是再度放棄。那時最初湧上我心頭的衝動，是想要單刀直入問他：「你怎麼能又這麼做呢？你什麼教訓都沒學到嗎？」不過，我太太卻使我想起阿瑪多博士的書，因為她用了「LEAP」，使她能設計出一項協議，麥克很快就恢復服藥，並重新接受治療。

在這本書的新版中，阿瑪多博士翻新了他這本具有開創性的著作。他說明患者「沒有意識到」自己有精神障礙，是由疾病所引發的症狀，而非患者本人所做的決定。有鑑於美國「健康保險便利和責任法案」非但經常妨礙患者親人瞭解患者病況，也屢屢阻止他們參與治療，使得患者家屬和醫師之間，因而產生難以跨越的鴻溝。阿瑪多博士針對應如何弭平這些隔閡，提出了實用意見。他在書裡概述美國各州監管法，也簡明地解釋法律系統的錯綜複雜。自從阿瑪多博士出版第一本書以來，他不僅發表超過三百場演講，還帶領過數百場的「LEAP」工作坊。阿瑪多博士從這些聚會中汲取資料，將它們都加進這個版本裡，而且其中還包括他所撰寫的示範講稿，是他為大家面對患者時，建議使用和不建議用的特定說法。能參考這些段落，宛如阿瑪多博士置身你臀部口袋，讓你能穩操勝算。

儘管每位精神障礙者的需求都獨一無二，但無論每位患者特有的問題是什麼，阿瑪多博士所傳授的基礎，都能協助讀者改進溝通技巧，並協助大家發展信任關係，舒緩自己和對方相互爭鬥的情景，扭轉為彼此攜手合作的局面。

某天晚上，阿瑪多博士在簽書時，一位雙手空空如也的男子走近博士。他向阿瑪多博士解釋說，他那本已經翻爛的書留在家裡，不過他還是前來排隊。據他所述，他這麼做的原因，是阿瑪多博士「使我兒子得以康復」，所以他想握握博士的手。

我對此心有戚戚焉。

二十周年紀念版序

從親身經驗開始，找到幫助人的方法
哈維亞．阿瑪多

當初我動筆寫這本小書，只是由於我樂意為此付出。如今這本小書對患者家屬、醫師、護理人員、治療師、刑事司法專業人員，和政策制定者的影響，卻持續增長。這本書先前已經譯為法文、西班牙文、匈牙利文、中文、阿拉伯文、捷克－斯洛伐克文、波蘭文、日文、瑞典文，和世界各地的其他語言。現在我修訂這本書，並非由於它暢銷，而是為了早先版本中的缺失。畢竟曾經有無數讀者，都要求我針對他們如何在各自面對的特定情境中運用「LEAP」，能夠給予更多指引，尤其是在「如何結為夥伴」這方面。

為了滿足這項要求，藉以引導大家，我和兩位共同創辦人一起建立了「LEAP實踐研究基金會」。這個非營利公共慈善機構，不但已經訓練數以千計的使用者，讓他們都能運用「LEAP」，而且它還進一步培訓教練，所以目前在全美各地，已經能找到數百名「LEAP」教練。

這本書需要修訂版，還有一個理由，也就是在充實「LEAP」相關章節，好讓讀者能更迅速地與患者結為夥伴之外，患者家屬應如何實地運用「LEAP」，也是這本書需要表達的部分。

畢竟有愈來愈多的專業人士和患者家屬，都為了與深陷成癮苦海的人打交道，而同時運用這本書和「LEAP」。由於這個趨勢存在多年，我對此不足為奇，況且我聽聞「LEAP」如何緩解成癮的故事，至今已經有二十年。除此之外，「LEAP」有部分基礎，建立在所謂的「動機式晤談法」上，而這種方式對於成癮的效用，先前已經有充分研究。所以你會在接下來的章節裡，發現內容比較直接強調成癮、患者沒有意識到自己成癮，以及大家應如何運用「LEAP」，來協助某位成癮者接受治療。

當面直接指出患者否認自己生病，是我與生俱來的本能，而我初次得知自己這項本能，會如何引發災難，距今已經有將近四十年（那是一九八一年的事）。當時我罹患思覺失調症的哥哥首度住院治療，才剛回到家。儘管先前醫師開給他的藥，令他回到我所知的現實世界中，然而，他回到家還不到一天，我就在垃圾桶裡發現他的藥。可想而知，我詢問他何以把藥扔掉。

「現在我沒事了，不需要再服藥。」他向我解釋。由於這和院方對他的耳提面命背道而馳，我為此特別提醒他。
「但醫生說，你可能終生都得服用這種藥。你不能中斷服藥！」
「醫生沒這麼說。」
「當然，他說了！那次家人會面我在場，你記得嗎？」
「不，他說我在醫院時，才需要服藥。」
「那麼，為什麼醫生給你藥，讓你帶回家？」我和他爭辯，試圖證明他錯了。
「那只是以防萬一我又發病。可是我現在好了。」
「不，醫生說的不是這樣。」
「沒有錯，醫生是這麼說的。」
「為什麼你這麼固執？你知道我是對的！」我說道。
「這是我的事。你別管我。」
「既然你病了，這就成了所有人的事。況且我會擔心。」
「你不必擔心我。我很好。」
「你現在很好，不過要是你沒持續服藥，你就會不好。」
「醫生沒這麼說！」
「這樣的話，我們打電話給醫生，我會證明這件事！」
「我不要談這個！別打擾我！」他這麼說，並一走了之。

對於我嘗試提出的每項「實情」，亨利都藉由更多的否認來加以反駁，而每一回合的對話，也讓我們兩人都愈來愈生氣。

我認為他固執又不成熟。我為了證明他有錯，而指責他威脅他，不但令他發怒，也使他設法袒護自己。我當面直接指出他否認自己生病，可是這種本能反應在這種情況下，非但完全無效，還讓事情變得更糟。於是我們倆陷入更多面質與更多否認形成的輪迴之中（我稱之為「否認之舞」），而這種輪迴，也迫使我們兩人的關係變得更加疏遠。事情到了最後，總是他會火冒三丈地走開。隨後他的病情復發，接著則以回到醫院作結。

我先是由於我哥哥，後來又因為那些與我合作的患者而邂逅的解決之道，正是我在這本新書中與你分享的解答。針對患者否認自己生病的問題，以及書裡提供的七項「LEAP」工具，我至今已經發表的演講和舉行的工作坊已經破千，而且全美各地、法國、比利時、澳洲、紐西蘭、匈牙利、克羅埃西亞、英國、葡萄牙、土耳其、海灣阿拉伯國家共同體和西班牙的許多城市，也都曾經舉行過「LEAP」研討會。

現在，隨著「LEAP」非營利基金會的創立，我希望能將「LEAP」帶給全美各地的家庭、心理健康從業人員，以及刑事司法專業人員。

我在此停筆。請容我在最後，再度引用我為這本書在2000年初版時所寫的序文內容：「先前（對於病識感薄弱的研究）那場演講結束後，聽眾在講台上包圍我幾乎有兩個小時。他們除了談到自己需要勸告的家屬，也談到希望自己能更深入瞭解自己所愛的人，何以拒絕接受協助的原因。這些人期盼自己能學到更多，也渴望能與明白自身挫折的人談談，都讓我從中獲得啟發。他們之中有許多人，目前都尚未觸及我如此熟悉的科學進展，而這些人，卻可能是從當前所知受益最深的人。領悟到這一點，令我深有所感——這就是我寫這本書的理由。」

審閱序

繞過「病」，直接跟「人」接觸
楊連謙（台北市立聯合醫院一般精神科主治醫師）

就在他，你的親人，開始不對勁、生病的時候，你決定，其實更確切地說是你就自然而然地變成照顧者，因為你愛他，對他有責任。從此，你就投入一段照顧的關係旅程，這對你和他的一生都影響重大；成功的話會是雙贏。

他不知道他病了。但是，他會隱約覺得有些地方出錯了，他的人生走到岔路上。關心他的你，也能很顯然的看到，他的狀況變糟了，人際關係、學業、工作、感情……幾年過去，他也會看到自己落後同儕。其實你，最少是一開始，也很難想到是他病了。

雖然，「病」將你們緊緊地連在一起，不要忘了，「病」和「藥」不是你們之間的唯一連結；他是生了病的「人」，要他承認自己生了病、必須吃藥，只是關係裡的一小部分，甚至要先加以擱置才能跟他建立好關係，以免關係被「病」破壞了。

本書作者阿瑪多博士提出LEAP，即傾聽、同理心、贊同、結伴四個要點，從照顧關係著眼，你就可以看到其內在的連結。要繞過「病」直接跟「人」接觸，你須先放下自己急切要他順從你的心、放下你的擔心，而「知道他病了」讓你比較能不去責怪他；「擱置爭議」看到他「人」的部分，才能做到「跟他談」、「讓他說出」，以及「去了解他」，他所遭受疾病折磨、人生受挫的心情；這一連串的分解動作就包括了「傾聽」、「同理心」，然後，順著他想要「趨吉避凶、去苦得樂」重回正常人生的心，你就能跟他「求同存異」取得一致的方向、一起合作去達成他所想要達成的目標，這就是「贊同」和「結伴」。

在你和他「結伴」而行的歷程裡，「陪伴」他、跟他「保持接觸」、「維續關係」是重要原則。不是要你勾勾纏、事事管（他也需要自主空間），而是讓他知道你「在」，他需要你時，能如何找到你。協助他更有自主性，負起自己的責任是這照顧關係的主要方向。事後能夠跟他討論（不論是成功或失敗的經驗），是達成這方向、幫助他成長很重要的動作，例如：當他不吃藥發病了、當他吃了藥感覺較好了、當他成功地做到不理會幻聽的命令、當他終於踏出家門、當他少洗了一次手……

心理治療能否治癒思覺失調症的症狀，如聽幻覺、妄想？能否治癒躁症？我認為：一、心理治療能增強因應症狀的能力：心理治療能增強他辨識自己陷入負面情緒、症狀的能力、作出適切的因應，包括專注於手頭上的工作（聽幻覺就較不會出現）、轉移注意力、深呼吸、肌肉放鬆、離開現場、求助於你、藥物或他人；二、心理治療能減少發病的源頭因素：心理治療有助於患者跟他人和環境維持更好的關係，減少生活壓力，避免症狀或疾病復發。

強制送醫、住院治療在我們國家精神衛生法有明確規範（目前法律正在重新修訂，近期會通過最新版本）。在患者有自傷、傷人之虞時，你可報警，警察無法判斷是否符合嚴重精神病患強制送醫時，會啟動精神「緊急醫療」，由一位專科醫師決定是否將病人強制送到急診。在急診會由兩位專科醫師決定是否強制鑑定，之後經審查會通過才能強制住院。患者不服可以提出提審，法院會進行裁判是否繼續強制住院治療。

你將他強制送醫會破壞關係，還是轉機？這要看他怎麼看這件事，也考驗你維持關係的態度作法。他外顯的憤怒，其實常來自被拋棄的內在恐懼，你的持續接觸和善意是化解的良藥。不要忘了，他在現實生活中，常是弱勢依賴的一方。在病房患者對於因故被約束在保護室，生氣、不滿的固然有，但經事後討論，往往就能了解為什麼會被約束，後來許多患者甚至會喜歡被約束、保護。類似的，也不乏患者在症狀緩解後感激照顧者當時將他強制送醫。

在這照顧的路上，你並不孤單，社會上有各種資源網路伙伴陪你一起走。在醫療方面你可找到願意跟你共同照顧他的醫師，你漸漸會知道所謂重大傷病卡、身心障礙殘障手冊、康復之家和能夠較長期住院的醫院；在社會資源方面有社會服務福利中心的社工、健康中心精神衛生護理師、脆弱家庭、長照資源等和你協力照顧他；緊急時你可報警，啟動緊急醫療，若有家庭暴力發生也可通報家暴中心將有警力及社工協助你；你也可以參加由照顧者組成的康復之友協會，分享經驗、相互支持，以前他們催生了精神衛生法，近年他們倡議信託；精神復健資源方面，除了醫院之外，也有很多社區的工作坊、小作坊、會所等單位有助於讓患者症狀穩定、有生活重心，也會提供職業訓練，以及就業服務員輔導患者庇護就業。

推薦序｜實務演練LEAP方法的一些建議 劉震鐘
推薦語｜謝明憲
審閱序｜繞過「病」，直接跟「人」接觸 楊連謙
英文版推薦序｜「使我兒子得以康復」 皮特．厄利
二十周年紀念版作者序

概論

第一部 患者否認自己生病的真相
第一章 我們並非孤身一人
第二章 留在賽局中
第三章 問題的根源——針對病覺缺失症的新研究

第二部 如何運用「LEAP」提供協助
第四章 正確與錯誤的方式
第五章 學習「LEAP」
第六章 傾聽
第七章 運用同理心
第八章 贊同
第九章 結為夥伴

第三部 保持警覺與下一步
第十章 別降低警覺：不太遵從醫囑服藥的問題
第十一章 藥物治療
第十二章 非自願治療
第十三章 如何做這件事
第十四章 如何撐過非自願治療
第十五章 驚喜

第四部 「LEAP」的理論、研究與實用建議
第十六章 「LEAP」的理論與研究
第十七章 精神障礙的心理治療？
第十八章 暴力行為與精神障礙
第十九章 《精神疾病診斷與統計手冊》第五版和病覺缺失症
第二十章 亨利

謝詞
書中引用文獻
針對思覺失調症的認知療法進行的研究
推薦書籍
建議使用的資源
對於本書初版的讚譽
中文版初版作者序一
中文版初版作者序二
中文版初版推薦序一
中文版初版推薦序二
作者簡介

病識感薄弱的成因研究

針對重大精神障礙者病識感薄弱的成因，我考慮過三種可能。首先，這可能源自防衛心。畢竟重病者否認疾病帶走自己日後所有的潛在可能，也否認它帶走自己對於未來的展望，都言之成理。
若非如此，這也可能單純只是精神障礙者和試圖伸出援手的人之間，由於文化和教育方面的差異使然，也就是將這種現象歸咎於次文化和價值觀上的分歧。舉例來說，安娜麗莎始終相信與其說她母親病識感薄弱，是她母親否認自己生病所致，倒不如說疾病帶給她母親的想像世界，令她母親感到興味盎然，也使她母親偏愛那個世界。她母親發病之際，這個世界不僅魔幻迷人，其中也充滿令她母親覺得自己必須經歷的冒險，和應該要加以探索的神祕事物。所以安娜麗莎對母親的妄想，從不曾動念質疑，因為她害怕自己說起母親的妄想，可能會導致它們消逝無蹤，甚至在某個層面上，還會令她母親為此更加痛苦。
第三個可能導致這種現象的成因，是精神障礙其他症狀所引起的腦部功能失調，同時也造成患者的病識感薄弱。從歷史上來看，以往說明思覺失調症患者的病識感薄弱時，精神分析理論往往占有主導地位。儘管文獻中有豐富的案例研究，都暗示病識感薄弱源自患者為了保護自己，而否認自己生病，但這個疑問直到最近，才在對照研究中加以檢測。
克莉蘇拉．卡薩比斯和依麗莎白．尼爾森都是我的博士班學生。她們兩位在博士論文中研究這個題目時，使用的研究方法都和過去不同——卡薩比斯博士針對她所研究的患者，仔細調查了所有研究對象的防禦心高低，而尼爾森博士研究的議題，則是患者汙名化對這個問題的影響。
她們兩人所用的方法，都沒有發現患者的防衛心高低和背負汙名，和這個問題有重要相關。大致說來，非常具有防禦心的患者病識感薄弱的可能，不會比那些防禦心較低，或者是沒有防禦心的患者要來得高。有異曲同工之妙的事，則是背負汙名的患者如何看待自己的症狀，對於他們是否洞悉自己生病，影響也很輕微。大家原本就都偶爾會變得有防禦心，而且有些人和他人相比，會比較容易否認實情，這種情況對重大精神障礙者來說，也是一樣。儘管如此，這些患者病識感嚴重不足的現象，會如此普遍，起因不是「一般常見的」防禦心。
檢查人員和患者之間的文化差異，也可能會導致檢查人員判斷錯誤，將患者誤認為病識感薄弱。換言之，精神障礙者或許並非清楚意識到自己的各方面症狀，而是知道自己的大部分症狀，但即使如此，患者所屬的次文化，也可能會以其他名稱，來稱呼患者自己察覺的症狀。所以說，在這種情況下，患者多半不會藉由「精神障礙」這個名稱，來描述自己的情形，而可能會以「我有神經方面的問題」，來取而代之。或者是，倘若患者有宗教信仰，例如在加勒比海國家常見的宗教信仰中，患者敘述自己的症狀時，會說「我遭惡靈附身了」。所有病識感的研究，都需要考慮患者所屬的次文化。
和文化影響相關的問題，則是患者所受的教育。像是先前是否有人告訴過患者，他或她已經生病了呢？如果是的話，那麼是否有人教過他或她，應如何發現與稱呼這種精神障礙的症狀呢？以我的經驗來說，在病識感薄弱的患者裡，多數都有人曾經告訴過他們這件事，讓他們知道自己生了病，但他們不是宣稱沒有人告訴他們，就是堅決反對自己生病，並主張他們的學識，優於做出這項診斷的醫師。雖然這說來諷刺，但許多病識感薄弱的患者，卻都很擅長診斷出他人和自己患了同一種病！
當你有那麼一會兒時間，可以讓自己後退一步，來考慮「重大精神障礙者不知道自己生病，是否多半由於他們沒有這種病的相關資料」，答案其實顯而易見。要是你胃灼熱的程度，足以讓朋友或親屬說服你去看家庭醫師，而家庭醫師將你的問題，診斷為心臟方面的疾病，並以「心絞痛」來解釋你所感受到的疼痛，那麼之後你談到自己的疼痛時，大概不會再說它是胃灼熱，而會以心絞痛來稱呼它。除此之外，你可能也會為了這樣的診斷，而取消下次前往腸胃科醫師那裡看診的預約，並向心臟科醫師掛號。
只不過，何以會有那麼多思覺失調症和躁鬱症患者，都做不到這件事呢？儘管所有證據，都顯示實情與他們的認知相反，為何他們仍堅持以「胃灼熱」，來稱呼自己感受到的疼痛呢？
早已擱淺的自我概念
我同事與我在1991年發表的論文中，為了提出重大精神障礙者病識感薄弱，是大腦功能受損所致，曾經套用「腦袋壞掉」這句老話。當時我們就相信導致精神障礙者普遍缺乏病識感，而且還會以不合邏輯的想法，來解釋自己何以住院治療的緣由，就是腦神經缺陷。雖然我們那時尚未考慮要以神經系統方面的假設，來說明雙相情緒障礙症患者何以病識感薄弱，但我們已經感覺到自己有充分理由，能相信我們在思覺失調症患者身上看到的情況，與其說是固執、防禦心，或者是大家對精神障礙通常都一無所知使然，倒不如說這種現象是患者腦部功能失調造成的結果。事情的真相，則是諸如此類的患者，腦部負責記錄與更新自我概念的迴路，都無法正常運作。
舉例來說，我的自我概念，會包含我對自己能力所抱持的看法，像是「我保得住自己的飯碗」、「要是我回到學校，我應該會是令人滿意的學生」、「我所受的教育和擁有的經驗，都能讓我成為治療師」，以及「當我在社交場合與人互動，我的表現通常算是得體」。
你對你自己和你的能力，有什麼樣的看法呢？你相信你能保得住自己的飯碗嗎？要是我告訴你說，你對自己的看法錯了，你不但沒有工作能力，而且除非你吞下我為你準備的藥丸，否則你可能永遠都找不到工作，這時候你會有什麼反應呢？倘若我還對你表示，或許會有很長一段時間，你都得服用那些藥，甚至你必須服用那些藥的時間，有可能會是你的餘生，那麼你的反應又會是什麼呢？
如果你聽到我對你說這些，你可能會說什麼呢？曾經有一次，我對我哥哥表示，除非他老老實實服藥，否則他可能會永遠都保不住飯碗。當時我哥哥聽了對我說：「你神經錯亂！」或許你也會和我哥哥說一樣的話。
你很可能會認為我對你說這些，只不過是在開玩笑而已。要是我讓你相信我對你說這些，根本就認真得要命，你可能會因此認定我瘋了。畢竟你知道自己有工作能力，而且這對你來說，是顯而易見的事實。倘若我這時候，還把其他人牽扯進來，包括親屬和醫師等等，也許你就會開始感到自己遭受迫害，並覺得害怕。
我曾經和重大精神障礙者進行訪談，而這樣的體驗，正是他們許多人都曾經有過的經歷。他們的神經心理缺損，讓他們的自我概念（亦即他們對自己做得到什麼，以及做不到什麼所抱持的信念）早已擱淺，而且我這種說法，並非誇大其詞。他們都相信自己目前擁有的能力、享有的前景，都和他們病發之前完全相同。我們之所以會從親人口中，聽到如此不切實際的計畫，這就是原因所在。

要是一個人會將自己的太太誤認為一頂帽子……
倘若你從不曾與中風、罹患腦瘤，或者是頭部受到外傷的人交談，那麼我剛才所言對你來說，可能會難以置信。這樣的話，我推薦你閱讀已撒手人寰的神經科醫師奧立佛．薩克斯所寫的《錯把太太當帽子的人》。薩克斯醫師的天賦，是他能透過生動翔實的文筆，來描繪出腦損傷患者的內心世界。
《錯把太太當帽子的人》這個書名，源自於一個案例。薩克斯醫師寫這個案例時，描述一位男子腦部處理視覺的部分長了惡性腫瘤，並談到他首次見到皮博士那時，這位身為音樂教授的男子，無法說明自己何以經由轉診，來到薩克斯醫師的門診接受評估。這位男子當時所說的話沒有絲毫異狀，而且他看起來，也似乎與常人無異。只不過，評估進行到神經系統時，怪誕的感覺卻開始浮現——當時薩克斯醫師要求皮博士穿回鞋子，皮博士卻遲遲沒有這麼做，而且他的眼神專注認真，卻看錯位置，緊盯著自己的腳。於是薩克斯醫師問皮博士，他是否幫得上忙。此時皮博士卻婉拒薩克斯醫師的提議，持續東張西望。最後，皮博士抓住自己的腳，開口詢問：「這是我的鞋子，不是嗎？」後來皮博士看到他的鞋子實際上在哪裡時，他回應道：「我以為那是我的腳。」

皮博士的視覺一點差錯都沒有。他的問題在於腦部建構知覺，以及為知覺歸類的方式受到干擾。當時皮博士與妻子一起坐在薩克斯醫師的診間，後來，皮博士認為他們該離開了，就伸手去拿帽子。只是他沒有抓住帽子，而是抓住妻子的頭，試圖拿起來——顯然皮博士將妻子的頭，誤認為帽子了！針對「重大精神障礙者病識感薄弱」發表演講時，我常常都喜歡這麼說：「如果腦損傷會導致一個人將自己的太太誤認為帽子，那麼這種情況，可能會使人將昔日的自己誤認為當前的自己，也就不難想像了。」
為了發現腦損傷對神經內科病患造成的缺失何在，我曾經在1980年代末，大規模與神經內科病患合作，為他們進行心理檢測。當時我不禁注意到一件事：大家稱之為「病覺缺失症」的神經系統併發症（也就是患者沒有意識到疾病造成的損害、引發的症狀，或者是患者因而沒有察覺病徵），和重大精神障礙者所展現的病識感薄弱相仿。我們先前討論過病識感薄弱的典型案例，而病覺缺失症和這些具有代表性的案例，不僅相似之處顯著，而且它們表現出來的症狀和神經系統的缺損，也都彼此雷同。
舉例來說，病覺缺失症患者都相信自己沒生病，所以他們面對與此抵觸的言論時，為了說明自己沒生病，若非常常提出怪異的解釋，就是常會罹患神經科醫師所謂的「虛談症」。之前我評估過一位四十二歲的男子，他在車禍中頭部遭受嚴重外傷，以致腦部右側額葉、頂葉和顳葉組織，都因此受損，而他的身體左側，也為此癱瘓。我在他車禍後一週左右見到他時，詢問他是否能為我舉起左臂，他回答「可以」。不過當我要求他這麼做，他卻無法移動癱瘓的手臂，只是面無表情地躺在那裡。有鑑於我指出他沒有移動手臂，他卻反對我這種說法，於是我要求他看著自己的左臂，並再次移動它。後來他目睹自己的手臂文風不動，變得心慌意亂。此時我詢問他為何不移動手臂。起初他拒絕回應。我催他回答時，他才表示：「我知道這麼說聽起來很瘋狂，但你肯定把它綁起來，或者是做了什麼事。」
病覺缺失症與我們相伴的時間，和我們人類享有意識帶來的好處一樣久。兩千多年前，當古羅馬哲學家塞內卡撰寫自我信念的道德寓意時，就曾描繪過一個案例，看起來好像是偏盲後所產生的病覺缺失症：「這似乎匪夷所思⋯⋯她不知道自己失明，也因此一再再要求她的監護人，請對方帶她前往其他地方，而且她還聲稱『我家一片漆黑』。」她是盲人這件事，怎麼可能有人會不瞭解呢？而她面對足以證明自己失明的證據時，何以會試圖辯解呢？
那位因車禍癱瘓的男子，不瞭解自己的身體左側再也動不了。
既然這種情況和他對自己的信念（相信他的手臂與腿部都能良好運作）有所分歧，當他面對和自己信念對立的證據，他就會忍不住設法為自己辯護。這位男子的表現，和前述那位失明女子一樣。前述那位失明女子非但不明白自己失明，而且比起相信實情，她更容易相信藉以代替真相的另一種解釋（例如「屋裡一片漆黑」）。重大精神障礙者每天都會藉由類似的解釋，來支持「自己沒有任何問題」這項信念。畢竟一個人對於「自己是誰」的概念滯留在過去，重要的新訊息也因而不得其門而入，隔絕在他的世界之外，此時只要這個人面對和自己認知矛盾的證據，他就會不由自主地不予理會，或者是加以辯解。所以許多慢性精神病患都會將自己住院治療的緣由，歸咎於他們和父母發生爭執，或者是這其中有若干誤解等等。他們沒有察覺自己生病，還執拗地認定自己沒有生病，而且沒有能力統合與自己錯誤信念相反的新資訊，這些都與患有病覺缺失症的神經系統患者相同。
患有病覺缺失症的神經系統患者和重大精神障礙者之間，還有最後一個相似之處，也就是他們展現病識感薄弱的模式，都宛如斑駁塊狀，也就是這些患者腦海中沒有意識到自己生病的部分，和他們察覺自己已經生病的部分，往往同時存在。例如病覺缺失症患者或許會意識到自己記憶不全，卻沒有察覺到自己已然癱瘓。和這種情況類似的現象，則是我們看過有許多思覺失調症患者，即使知道自己有特定症狀，對於自己出現的其他症狀，卻仍一無所知。
病覺缺失症的起因，是腦部的特定區域受損。因此，病覺缺失症的研究，為「腦部結構影響重大精神障礙者的病識感」這項假設，提供了實用起點。常有人發現罹患病覺缺失症的神經系統患者，腦部額葉出現病變（也就是這些患者的腦部前額，已經遭受某一種或另一種損傷）。有趣的是，目前有研究顯示，重大精神障礙者的腦部相同區域，功能也經常失調。
美國哲學家兼心理學家威廉．詹姆斯，在他的《心理學原理》寫道：「縱然我們有部分感知是經由感官，感覺出現在我們眼前的事物而來，然而我們另一部分的感知，卻始終都來自於我們自己的腦袋（而且這個部分的感知，可能還比較多）。」
要說明詹姆斯的洞見，很少會有其他範例，比我剛才提供給你的例子還更合適：儘管已經中風的喬治透過視覺「看見」他所畫的那幅畫，但他所感知到的時鐘（也就是他的腦部加工處理後，他動手畫出來的圖像），和他雙眼看到的時鐘，二者卻大相逕庭。會發生這種情形，是由於喬治對自己的概念（亦即他的「自我基模」〔self-schema〕），相信他能輕而易舉就模仿一幅簡單的時鐘畫。
你的自我基模中，也有同樣的信念，也就是你或許不認為自己有藝術天賦，但若有人要你根據一幅畫，描摹出一幅還算過得去的複製畫，你會相信自己做得到。從某種意義上來說，喬治腦中的這項信念，停留在昔日的歲月中，以致他的信念與他的視覺脫節，而中風也讓他這項信念，沒有隨著時間流逝有絲毫變化。與其說喬治的腦部功能，是按照他目前的自我概念運作，倒不如說他的腦部功能運作，攸關他從前對自己的看法。即使喬治看見鐘面上的數字，都已飄到他所畫的不對稱圓圈之外，但他的感知，卻認為那些數字都待在一個對稱的圓圈裡。我們腦部的作用，在於建立秩序，甚至它也會協助我們建構感知。
無論如何，只觀察到重大精神障礙者和神經系統病患之間的相似之處，還不足以讓同事與我證明重大精神障礙者的病識感薄弱，是神經系統問題所致。我們還需要禁得起驗證的假設，和已經確認的數據資料。加拿大多倫多的唐諾．楊博士與他的同事，不僅針對我們的假設迅速進行了試驗，也確認了我們所提出的假設。
他們讓一些思覺失調症患者接受神經心理方面的測試，想透過患者額葉功能的表現，來預料患者洞悉自己生病的程度。結果不僅顯示出患者的額葉功能極有可能與病識感相關，而且其中特別值得注意的是，患者額葉功能與病識感之間的關聯，和他們所測試的其他認知功能都無關，包括所有患者的智力。換言之，智力運作上更普遍的問題，無關患者病識感薄弱，攸關病識感薄弱的事，是患者腦部的額葉功能失調。整體而言，這些研究結果，都強而有力地支持了「患者因病識感薄弱而拒絕治療，與其說是患者瞭解情況所做的選擇，倒不如說是他們的精神缺陷所致」這個想法。
許許多多的工作小組，都反覆重現了「病識感比較薄弱，和患者腦部額葉功能失調（以及額葉灰質減少）有顯著相關」這項發現（請參閱下表列出的重現研究）。你讀這些文字時，我在這裡提供的列表內容，肯定還會持續增加。