最新英文病歷的正確寫法

第四版　前言

本書自1968年6月初版以來，已逾40年。能夠一再改版地長期暢銷，是因為有眾多讀者們的支持。對於利用本書而獲得幫助的各位讀者們，致上發自內心的萬分感激。而能夠成為本書著者，實為幸也。執筆本書的契機是在赴美進修的4年間所學到的「complete history and physical」（完整的病歷與身體檢查發現）。在畢業後立即養成的「仔細聆聽病人說的話並且詳加記錄」習慣，是一生的寶物。

本書在初版時，附上了「為了以英文書寫病歷」的副標題。當時國內對於使用英文記錄病歷並不普遍，而坊間也幾乎沒有對英美醫院通用的英語表現有詳細解說的參考書，如此的「書寫方法」，應該能被廣為接受吧。在初版開頭的「用外文書寫病歷」一文，記載了當時的回憶。此後修訂版本中被剔除的這個部分，以「以英文書寫的病歷」，在本次改版中的第一章重新被引用出來。雖然這可能會被認為是對40多年前住院醫師時代的懷念，但其中心思想即使到了現在也依然通用，還請務必翻閱。

7年前的改訂為更新內容與架構、充實在病歷記載上基本的必要語句表現，並加入圖片與診查時的英文會話，期使成為可活用醫療英語的日英文表現集。但是隨著醫學領域的日新月異，在新的疾病概念、診斷技術、治療方法陸續出現的今日，希望本書也能將長久以來用於病歷記載的基本型式、病名及醫學用語隨著時代而更新。

具體上是以基本句型、例句、疾病名及縮寫為中心，全篇檢視並且加以訂正與追加內容。希望不要遺漏基本的醫學用語，尤其為了如實反映現代醫療，收錄了約為改版前三倍量的縮寫語數。另外對英美的專門醫師制度、醫療職位、通報傳染病、診斷標準等等也有新的說明。本書另一特徵是有眾多的例句，本次改訂也加入了全新內容的例句，希望可以成為能夠應對各種臨床狀況的日英文表達用書。在醫學用語的使用上，原則上是根據日本所規範的「日本醫學會醫學用語辭典，第三版，2007」。

對40年間為本書出版提供大小支援的金芳堂編輯部同仁，再次表達感謝之意。特別是對本次改訂版本的企劃與刊行不遺餘力金芳堂社長市井輝和先生、編輯部村上裕子女士，在此衷心表示謝意。

2008年10月

著者

第一章 英文病歷

以英文書寫的病歷1

診療記錄 1

問題導向型診療記錄 8

POS與POMR 8

POMR的構成與寫法 9

POMR的審查 15

病歷的英語19

文法20

冠詞 20

時態 21

英文字母拼法 22

容易發生錯誤的英文字母拼法 22

美國式與英式英文字母拼法的不同 22

字首、字尾 24

字首 24

字尾 26

縮寫 27

口語與術語 29

贅詞、冗長的表現 33

醫學用語的誤用 35

醫院的職員與各部門的名稱 42

英美的醫院 42

醫師 43

醫療協同人員 48

英文病歷的構成 51

Registration form 54

Problem list 55

History forms 56

Physical examination form 61

Progress note form 63

Laboratory reports 64

Graphic chart 65

Discharge summary form 66

Consent forms 67

第二章 診察時的英語表達

問診的英語表達 69

共通表現 69

全身狀態 71

疼痛 71

眼 72

耳鼻系統 73

呼吸系統、循環系統 73

消化系統 74

泌尿系統 75

診察的英語表達 81

第三章 病歷的寫法

病人介紹 84

主訴 87

現在病況 90

病人本身的感覺、意見 91

發病、症狀出現 94

症狀的出現 94

異常的發現 97

來院、入院 99

到發病為止的健康狀況 102

發病的時期 104

發病的形式 106

症狀的內容 107

部位 107

持續期間與頻率 109

性狀與程度 112

誘因 118

伴隨症狀 120

與生理機能的關係 123

病人受到的限制 127

病程與治療效果 130

系統別的現在病況 136

全身狀態 136

發熱 141

疼痛 144

眼 151

耳鼻咽喉、口腔 156

呼吸系統 162

循環系統 167

消化系統 173

泌尿系統 181

生殖系統 185

骨關節、肌肉系統 190

血液、造血系統 195

內分泌系統 199

精神、神經系統 203

皮膚 212

病人基本資料 216

過去病史 223

家族史 228

系統性回顧 233

第四章 身體檢查發現的寫法

身體檢查 237

診察用具 238

解剖學的區分、方向 241

體位 243

診察項目 245

身體檢查發現 248

生命徵候、vital signs 251

全身狀態 257

皮膚 263

頭部 267

眼 270

耳 278

鼻 282

口腔、咽頭 285

頸部 291

淋巴結 295

乳房 299

胸廓 301

心臟 304

(心臟檢查：縮寫表) 307

肺 312

腹部 317

陰部 323

直腸 327

四肢 329

背部 335

神經系統 338

第五章 摘要、診斷的寫法

病歷、身體檢查發現的摘要 347

診斷 350

第六章 醫囑的寫法

重症度 357

臥床程度 358

飲食 359

護理 361

檢查 363

治療 364

(處方的縮寫表)366

醫囑的實例 373

第七章 病程記錄的寫法

POMR的病程記錄 380

病程記錄的實例 382

第八章 檢查結果的寫法

尿液檢查 390

糞便檢查 393

血液學的檢查 395

血液化學檢查 400

免疫血清學的檢查 405

胃液檢查、十二指腸液檢查 408

細菌學的檢查 410

心電圖 414

X光檢查 417

內視鏡檢查 426

超音波檢查 429

病理學的檢查 431

第九章 手術記錄的寫法

手術名稱一覽表438

手術記錄的實例444

闌尾切除術 444

左側鼠蹊疝氣根治手術 444

右側鼠蹊疝氣縫合術 445

膽囊切除術 446

次全胃切除術、結腸後胃空腸端側吻合術 447

剖腹探查術、結腸部分切除術、

後腹膜淋巴結切除術 448

痔瘡切除術 449

左側輸尿管切除術、半腎切除術 449

左側乳房活體組織切片檢查、

根治性乳房切除術 451

低位子宮頸剖腹生產 452

子宮固定術、闌尾切除術、

薦骨前神經切除術 453

右膝關節切開術、半月軟骨切離術 454

右腋窩淋巴結活體組織切片檢查 455

右足撕裂傷之清創 455

第十章 出院摘要的寫法

出院摘要的記載項目 457

最終診斷的病名 458

死亡診斷書 465

出院摘要的實例 468

縮寫表 471

索引 495