第三波健保改革之路

落實醫療資源分配正義
推動健保永續，促進全民健康

2011年，立法院剛通過二代健保修法；兩星期後，「我國全民健康保險總體檢調查報告」出爐，台灣邁出第三波健保改革的腳步。如何合理使用資源、保障資源分配正義，是這波改革關注的重點。
1995年，台灣開辦全民健保制度，至今已嘉惠無數台灣民眾。時隔二十五年，2020年蔓延全球的新冠肺炎，防疫工作也因有了全民健保，更快建置完善。
透過多年來累積的全民健保資料庫，「口罩實名制」得以快速建立認證機制，旅遊史、病史等資訊的即時查詢與分享，也因「健保雲端系統」而得以實行，並且能夠即時掌握病患居住地區或工作場所是否有通報個案聚集，與健保資料勾稽，再回饋疫情指揮中心與醫療院所，協助醫療院所醫師與醫療人員及時判斷下一步該如何做，避免疫情進擴大或導致院內感染。
再加上，健保推動「分級醫療」，建立上、下轉診制度，醫療院所各司其職，有助疫情流行期間民眾就近取得醫療照護服務，避免病患湧入醫院所可能引發的群聚感染。
然而，民眾與醫護人員在健保體制下，卻是截然不同的情境。近年來，「醫護人員血汗」議題不時躍上媒體版面、給付制度引起多方討論……令世界稱羨的全民健保，開始出現永續危機。
第三波健保改革，刻不容緩。
改革的核心，從重振四大科與守護社區醫院切入，關注面向含括無效醫療的調整、安寧緩和醫療的推動，其後更擴及醫療支付制度、醫療財團法人的角色與經營等，在關鍵時刻緩減健保制度的崩壞危機，持續為落實醫療資源分配正義與健保的永續經營而努力。
本書詳述這些年來分配正義的實踐經驗，邀集多位專家學者分別就醫療科技評估、支付制度改革、合宜的醫療品質、醫療財團法人的定位與改革、健保署的定位挑戰與展望、台灣醫療體系的永續經營等面向提出建言。因為，唯有健全的全民健保制度，才能在每個需要的時刻，守護全體國人健康。

共謀理性、永續的健保與醫療制度
李祖德／臺北醫學大學董事
臺北醫學大學董事長（2007～2014）

危機，往往也是轉機，就開辦二十五年的全民健保來說，更是如此。
1995年3月1日，臺灣全民健保正式開辦，卻因家庭醫師制度未臻完善，其他配套措施也沒完全到位，匆匆上路的下場是民怨四起，從此全民健保改革聲浪從未停過，穿著全民健保這件西裝改西裝，也成了常態。
面對如此窘境，時任監察委員的黃煌雄挺身而出，一如大戰風車的唐吉訶德，全力投入體檢全民健保這個沒人敢碰的燙手山芋，一再探訪從中央部會到偏遠地區醫療院所的所有人、事、物，試圖找出問題根源及可能的解決方案，好讓健保得以永續經營。
他花了幾年時間、走過千山萬水整理出來的珍貴資料，若一如往例歸檔留存，對臺灣及所有仰賴健保的國人都是一大損失，臺北醫學大學忝為高等教育成員之一，毅然決定協助出版，《全民健保總體檢》這本近四十萬字的專書終於在2012年春付梓，為施行近十五年的全民健保留下寶貴紀錄。
一眨眼十年過去，不管內科、外科、婦產科、小兒科及急診科找不到住院醫師的「五大皆空」，無效醫療比率偏高，或是涉及健保資源分配正義等當年碰到的問題，或多或少有所改善，比如各醫院「內外婦兒急」五大科住院醫師招收率大幅回升到96％以上，留任率也高達95％，顯示在黃煌雄委員的大力疾呼，以及《全民健保總體檢》這本專書的推波助瀾下，有了令人欣慰的成果。
走過二十五個年頭，如今高達99％的覆蓋率及86.5％的滿意度，早已將全民健保推上臺灣民眾滿意度最高的公共政策，更成為讓臺灣在國際社會發光發熱的軟實力，「臺灣的驕傲」、「奇蹟」等來自全球的讚美此起彼落。
然而，掌聲背後往往隱藏著更多的危機及風險，比如不斷攀升的醫療費用，就醫多、拿藥多、檢驗檢查多「三多」所造成的醫療資源浪費，以及2019年9月起住院醫師正式納入《勞基法》引發醫院經營困難等問題，再次讓全民健保面臨的困境及挑戰浮上檯面，亟待解決。
基於社會責任，臺北醫學大學再次和黃煌雄委員攜手合作，選在健保開辦二十五週年之際出版《第三波健保改革之路》，除詳述這些年來分配正義的實踐經驗，也邀請多位專家學者分別就醫療科技評估、支付制度改革、合宜的醫療品質、醫療財團法人的定位與改革、健保署的定位挑戰與展望、臺灣醫療體系的永續經營等面向，提出建言，無非想讓臺灣的全民健保好上加好，繼續成為世界各國典範學習的標竿。

永續全民健保，維護大眾健康
林建煌／臺北醫學大學校長

全民健保是我國最成功，也是最為傲人的一項公共衛生政策。從1995年3月推行以來，臺灣健保覆蓋率已高達99.9％以上，堪稱世界之最，成功推動健保成為「臺灣奇蹟」，受到國際的矚目與好評，歐美先進國家都前來臺灣取經，以臺灣全民健保的成功經驗做為借鏡。
但隨著全民健保的推展，相關問題也逐一浮現，包括：健保給付日增，造成財務窘迫，醫療院所因支付標準偏低與費用核刪，導致經營困難；另外，社會對於健保制度下的醫療資源浪費、藥價黑洞、自費負擔及轉診無法落實等，也引起廣泛議論與檢討聲浪。
就在全民健保成為國家重大議題時，前監察委員黃煌雄擔下重任，以客觀公正的角度，針對複雜的健保體制進行總體檢，找出問題癥結與因應之道。
他花了近兩年時間展開調查，包括：文獻蒐集、調卷、訪談、座談、諮詢、實地訪視及約詢等，走訪全國數百家醫院診所，聽取數千位醫事相關人員的心聲，最終撰寫四十萬字內文集結成冊，由臺北醫學大學於2012年出版《全民健保總體檢》，為臺灣健保提出針砭與改善之道，並訂定具體行動與策略。
由於《全民健保總體檢》一書真實展現臺灣實施健保的成功與困境，引起社會廣泛的重視與討論，開啟第三波健保改革系列之序幕。歷經八年時間，在大家腦力激盪下，不斷凝聚共識，為全民健保再次把脈，對症下藥，使得全民健保制度更臻完善，終於再度推出《第三波健保改革之路》一書。
臺北醫學大學身為臺灣高等醫學教育機構，擁有一校七附屬醫院的醫學教育與醫療照護體系，多年來對於公共衛生政策、醫學倫理、醫療品質與醫療技術研發創新，不遺餘力，全心投入教學、研究與服務，其中，本校衛生福利政策研究中心便針對健保政策進行分析，提供政府做為改革的參考依據。
另外，本校在2019年亦率先全國大學院校成立數據處，運用大數據及雲端科技，將健保龐大資料進行整合歸類研究，充分發揮綜效與力量，戮力為健保制度找出正確發展方向。
相信透過《第三波健保改革之路》的付梓，匯集國內外學者專家寶貴意見，能讓更多社會各界人士了解臺灣健保面臨的困境與得失，喚起大家重視健保制度改革方向，唯有合理的健保制度，才能長治久安，共謀全民福祉，維護民眾健康。

序
共謀理性、永續的健保與醫療制度 李祖德
永續全民健保，維護大眾健康 林建煌
緣起 江東亮
第一部　分配正義的實踐
第一章　全民健保總體檢之旅 黃煌雄
第二章　全民健保總體檢的發現與主張 黃煌雄
第三章　總體檢後的全民健保改革 蔡淑鈴、許博淇
第四章　總體檢後的醫療體系改革 石崇良
第二部　未完成的改革
第五章　追求分配正義 建立臺灣NICE 蒲若芳、楊雯雯、吳慧敏
第六章　支付制度改革 李玉春
第七章　合宜的醫療品質 李偉強
第八章　醫療財團法人的定位與改革
之一：醫療財團法人的現況及問題 劉淑瓊
之二：醫療財團法人改革的具體主張 李祖德
第九章　健保署的定位、挑戰與展望 李伯璋
第十章　臺灣醫療體系的永續發展 鄭守夏、陳啟禎
第三部　個案
第十一章　葉克膜使用的問題與對策 柯文哲
第十二章　洗腎治療的問題與對策 黃秋錦
第十三章　社區醫療之實踐 施至遠、黃勝堅
第十四章　國軍醫療體系資源整合回顧 陳宏一
第十五章　以醫院管理者角度對當前健保制度的幾點建議 李飛鵬
第十六章　全民健保總體檢開啟全面改革的正義 謝文輝
結語 黃煌雄
附錄：健保田野調查的所見所聞 黃煌雄
參考資料

緣起

本書，是不可思議因緣的成就！
沒有全民健保的誕生，沒有「我國全民健康保險總體檢調查報告」的發表，以及沒有社會對第三波健保改革的共識與努力，就沒有本書的出版。
全民健保的誕生
話說1986年2月28日，行政院院長俞國華在立法院宣布於2000年開辦全民健保，同年9月，行政院科技顧問組聘我為兼任研究員。翌年10月27日，科技顧問組召集人李國鼎資政上簽俞院長，建議組成全民健保規劃專案小組，四天之後，俞院長批示由行政院經濟建設委員會辦理。
又過了幾天，李資政要我代擬一封信給哈佛大學教授蕭慶倫，請他來臺主持全民健保規劃事宜。他說，幾年前蕭教授來拜訪，曾經提到公勞保面臨破產危機，必須大幅改革，而現在時候已經來到。遺憾的是，蕭教授回信婉謝，表示自己剛接受美國政府委託發展資源耗用相對值表，十分忙碌，無法擔任主持人。
然而，全民健保規劃工作刻不容緩，李資政於是指派我前往經建會住宅與都市發展處，與蔡勳雄處長商量籌組專案小組事宜。1988年7月，經建會正式借調楊志良教授、吳凱勳教授和我三人，展開規劃工作。兩年後，全民健保規劃專案小組提出「全民健康保險制度規劃報告」，成為今日臺灣健保制度的藍圖。
1990年7月，第二階段規劃工作由行政院衛生署接辦，楊教授與我則歸建臺大。翌年冬，立法院厚生會擔心全民健保政策有跳票危機，會長楊敏盛邀請楊教授籌組法案研擬小組。一年後，厚生版草案出爐，接著衛生署版草案報院，行政院則於1993年4月將《全民健保法草案》函送立法院審議，並成立跨部會推動小組，而我與蔡勳雄則被聘為兼任諮詢顧問。
1995年3月1日，全民健保如期開辦，但因匆匆上路，民怨四起，行政院指派政務委員到各地聽取民意，我亦陪同。所幸在大家共同努力之下，終於度過難關。
現在回想起來，覺得有機會參與全民健保的規劃與開辦，是我人生中最美好的一件事。但是全民健保的宗旨在於保障就醫人權，而公共衛生的終極目標則是追求人人健康，因此全民健保開辦後，我決定走一條當時少有人走的路：研究健康的社會決定因素。
全民健保總體檢報告
我選擇放下全民健保，但也有人選擇投入全民健保，黃煌雄先生就是其中之一。
黃先生一身充滿正義感，愛國家、愛鄉土，因為曾擔任立法委員及監察委員，大家習慣稱他黃委員。2008年，黃委員連任監察委員之後，認為應該進一步關心人民福祉，尤其是與所有老百姓息息相關的生活議題，決定以全民健保總體檢為任務。
全民健保自1998年首度面臨收支短絀以來，永續經營的議題便備受關注。2000年，陳水扁先生當選總統後，不但立即成立全民健保體檢小組，更於翌年設置行政院二代健保規劃小組。規劃小組於2004年8月提出總結報告，並於2005年9月完成《全民健保法修正草案》報院，但截至2008年年底，二代健保修法仍停留在立法院審查階段。
2009年夏天，黃委員邀請沈美真和劉興善兩位監察委員，著手全民健保總體檢。黃委員雖然對民生議題並不陌生，但是全民健保總體檢案的困難程度，超乎他的預先想像。事實上，當黃委員走入複雜而龐大的醫療體系之後，發現自己不但陷入健保政策與醫療生態的交匯與擺盪之中，而且遭遇到各式各樣的質疑與流彈。
但是黃委員並不氣餒，他以臺灣水牛的精神，默默走訪醫療院所，傾聽座談會發言，最後終因誠意而贏得各界的感動與信任。總計，他花了一年半的時間，訪問兩百多家醫療院所，邀請三千名以上學者專家、醫療院所各級主管和民間團體代表參加座談，以及舉辦九場官員約詢。
2011年1月18日，超過四十萬字的「我國全民健康保險總體檢調查報告」終於出爐。遺憾的是，在發表前兩星期，立法院剛通過二代健保修法，大家這時候都已筋疲力盡，而未給予總體檢報告應有的重視，亦見不到與其重量相當的新聞媒體版面。
第三波健保改革之路
令人意外的是，一個多月後，《聯合報》出現一則與全民健保總體檢有關的新聞，指責黃委員「累壞官員」、「排擠其他監委查案資源」等等。由於黃委員是一個公而忘私的人，全民健保總體檢行程緊湊，往往從白天忙到黑夜，因此不少人紛紛對他遭遇無妄之災表達疼惜。
當時我雖然已經把重心放在健康的社會決定因素上，但因為關心的緣故，還是把農曆年前黃委員送我的「我國全民健康保險總體檢調查報告」拿出來讀，並且寫了一篇短評〈第三波健保改革，監委揭開序幕〉，投稿《聯合報》民意論壇，於3月5日刊出。不久之後，又主動向黃委員建議，由臺大公共衛生學院為全民健保總體檢舉辦一場研討會，開啟了第三波健保改革系列研討會。
第一場研討會辦得很匆忙，卻盛況空前。黃委員將主題訂為：「醫療資源分配正義的探討」，日期選在2011年4月16日。根據議程，除學者專家外，我們還邀請歷任七位衛生署署長及五位健保局局長，擔任主持人、引言人、與談人或閉幕貴賓致詞。說來奇怪，這麼艱巨的任務，在兩個星期內竟然全都搞定，而且還因為預先報名人數超過五百名，緊急架構同步轉播系統。
黃委員見到第一場研討會辦得很成功，便希望再辦兩場，主題分別為：「從三個經典案例談醫療資源分配正義」及「醫療資源分配正義機制之建立」。這兩場研討會也很成功，並且為了落實醫療資源分配正義，還無異議通過「九四共識」及「三三宣言」；但更重要的是，經過這三場系列研討會之後，「我國全民健康保險總體檢調查報告」已經轉化成社會對第三波健保改革的共識及實踐的力量。
本書出版
2014年7月以後，黃委員雖然不再是監察委員，但他關心全民健保永續經營的情懷依舊。為了了解這幾年來政府的努力，是否已明顯改善當年醫療資源分配錯置的現象，以及有沒有新的醫療資源分配錯置議題再起，臺大公共衛生學院與台灣研究基金會再次合作，於2018年4月21、22日舉辦第四場第三波健保改革研討會。
一如往昔，研討會十分成功。會後，黃委員有感於報告內容豐富、歷史意義甚大，囑咐以研討會論文為主，編輯成書，以資紀念，以饗讀者。原則上，本書希望兼具學術性與故事性，除了緣起及結語外，內容分為三部分。第一部共四章，前兩章敘述黃委員的全民健保總體檢之旅及其在旅途中的發現與主張，接著兩章則分別報告健保署及醫事司在「我國全民健康保險總體檢調查報告」發表後，如何落實醫療資源的分配正義。
第二部共六章，討論未完成的第三波健保改革與挑戰，分別是醫療科技評估、支付制度改革、合宜的醫療品質、醫療財團法人的改革、健保署的定位，以及醫療生態的永續發展。第三部也有六章，提供六個有關健保改革的個案故事。
全民健保是所有臺灣人的驕傲，不但保障了我們的就醫人權，也減少了我們因病而貧。全民健保雖然未曾完美，而且改革永不止息，但難能可貴的是，在不可思議的因緣下，我們曾經一起走過、一起努力，也一起希望明天全民健保會更好。
最後，我要在此特別感謝所有受邀參與第三波健保改革系列研討會的主持人、演講人、與談人、嘉賓、工作人員，以及本書作者、編輯與讀者，是大家一起成就了本書的出版因緣。
一切感恩！

臺灣大學健康政策與管理研究所教授
臺灣大學公共衛生學院第五、六任院長
江東亮