腹部急症的核心診療鐵則

序言：

新進醫師在遇到腹痛的患者前來求診時，很容易緊張起來。因為人體的腹部就像一個黑箱，裡面除了可能藏著嚴重的腹部急症，更可能埋藏著讓人不小心誤觸的地雷。對於腹部急症的恐懼，有可能讓一些醫師跳過正常診斷程序，反而直接進行醫學影像檢查。

近年來，隨著高轉速螺旋式電腦斷層的普及，有些住院醫師因為怕被主治醫師責怪，故越來越習慣跳過病史詢問和理學檢查，就直接開出電腦斷層檢查的處方。懷疑患者有重大疾病時，當然需要立刻施行 CT 檢查。但若不分大小疾病都用 CT 來診斷，如此不但造成醫療資源和人力的浪費，更無法培養疾病診斷的能力。

如同傑出的偵探需要經由現場的仔細檢查，以及不厭其煩的偵訊過程來磨練自己的直覺及辦案能力。想要成為優秀的臨床醫師，就要知道如何掌握病史陳述的重點，瞭解如何整理症狀浮現的時序並進行系統性的理學檢查。唯有按部就班，才能磨練出臨床診斷功力。毫無依據地開立 CT 檢查，如同沒有搜索票就去他人家裡翻箱倒櫃一般不合情理。

問診與理學檢查是「低科技」的基本能力，是不用 CT 或 MRI 等高科技設備支援也能進行的診療技術。用終生學習的態度去精進自己的診斷能力，也是作為一名臨床醫師的基本心態。

另一方面，想要藉由病史詢問和理學檢查找出疾病的原因，對於病理生理及相關臨床症候的瞭解亦是不可或缺。整合上述的能力後，不但可以將病史資訊與臨床症狀做出連結和更準確的診斷，亦能藉此評估出疾病的嚴重度與緊急性，整理出診療的優先次序。具備察覺重症病徵的能力，更能知道何時需要提高警覺。

 Zachary Cope所寫的《Early Diagnosis of Acute Abdomen》［日本譯名：腹部急症の早期診断―病歴と身体所見による診断技能をみがく（第２版）メディカルサイエンス社，2012。以下簡稱 Cope］，是一本發行了半世紀以上的名著。此書之所以長期暢銷，是因為其內容除了解釋疾病的基礎知識外，更包含了詳細的各種「低科技」診斷方法的緣故。但是，Cope的書並非一本可以簡單理解的著作。對於從事急診醫療和處理腹部急症的專業人士而言，當然是一本值得熟讀的好書。但對於其他臨床工作者而言，還是有門檻的存在。因此，本書的寫作宗旨，就是以翻譯並精實 Cope 一書的內容為目標。

本書的第一章主旨為 why，也就是講述腹部急症整體的病理生理及臨床症候。第二章的主旨為 what，內容是用圖解的方式來說明各種疾病的病理變化和嚴重度。第三章的主旨為 how，講述的是個別疾病的診斷方法、重症度的評估，以及因應問題的處理方式。

除了首尾貫徹、論理一致的內文外，本書將穿插急診的精義和常見陷阱(pitfall) 的病例討論，以及《腹部急症診療ガイドライン2015》一書中的實證根據（evidence based，並以GuidelineCQ 為標記），增加讀者深入學習的興趣。

雖說這是一本嘔心瀝血的著作，但為了降低讀者的閱讀門檻，本書的標題還是不忘強調這是一本「腹部急症的核心診療鐵則」。臨床口訣部分，則是希望可以緩和閱讀的氣氛。

希望藉由本書的出版，可以讓更多醫師和臨床同仁在面對腹部急症時不再苦惱，並藉此讓診斷更加合理化，使腹部急症的診療品質得到終極的提升，如此就是作者們的無上榮幸與快樂！

高木篤

真弓俊彥

山中克郎

岩田充永

第1章：從致病機轉看急性腹痛的症狀表現　1

腹部急症的原因與病變器官..............................................................................2

腹部急症器官的解剖位置..................................................................................4

腹部急症幾乎都是因「管腔的阻塞或破裂」而致病......................................6

消化道阻塞引起的急性腹痛..............................................................................8

消化道阻塞會引起內臟痛................................................................................10

內臟性疼痛會以間歇性的「絞痛」方式呈現................................................11

訊號到達「中線」部位的神經叢後，才可以感覺到模糊的內臟性疼痛... 14

強烈的內臟性疼痛會以「轉移痛」的方式表現在其他部位........................15

內臟性疼痛的總整理........................................................................................19

阻塞的消化道容易併發細菌感染....................................................................20

消化道破裂後會導致腹膜炎和敗血症............................................................21

腹膜炎所及之處都會引發身體性疼痛............................................................25

內臟性疼痛與身體性疼痛的差異....................................................................27

疼痛的部位與器官............................................................................................28

血管阻塞（缺血）會增加內臟壞死的風險....................................................29

須立即處理的休克性腹部急症........................................................................31

管腔阻塞與破裂的總整理................................................................................33

腹部急症的病理變化為：急性腹痛、敗血症、休克、器官壞死................34

與全身性疾病有關之腹痛................................................................................36

第1章摘要

第2章：腹部急症的相關疾病　41

急性闌尾炎........................................................................................................42

大腸憩室炎........................................................................................................52

消化性潰瘍........................................................................................................54

海獸胃線蟲症....................................................................................................56

消化道穿孔........................................................................................................58

急性胰臟炎........................................................................................................60

膽結石................................................................................................................68

膽囊炎................................................................................................................71

總膽管結石........................................................................................................74

急性膽管炎........................................................................................................76

腸阻塞總論........................................................................................................79

沾黏性腸阻塞....................................................................................................86

腹內疝氣引起的腸阻塞....................................................................................88

閉孔疝氣............................................................................................................89

癌症腸阻塞........................................................................................................92

糞便性腸阻塞....................................................................................................95

乙狀結腸扭轉....................................................................................................96

上腸繫膜動脈阻塞............................................................................................98

非阻塞性腸繫膜缺血 (NOMI) .......................................................................100

缺血性大腸炎..................................................................................................102

異位妊娠破裂..................................................................................................104

卵巢扭轉..........................................................................................................106

披衣菌骨盆腔炎與肝臟周圍炎症..................................................................108

輸尿管結石......................................................................................................110

睪丸扭轉..........................................................................................................112

副睪炎..............................................................................................................116

心肌梗塞..........................................................................................................118

腹主動脈瘤破裂..............................................................................................120

主動脈剝離......................................................................................................121

第2章摘要

第3章：腹部急症的診斷技巧　129

腹部急症的策略性檢傷分類..........................................................................130

問診的次序......................................................................................................142

理學檢查的評估..............................................................................................157

如何開立檢查..................................................................................................166

各種需要手術治療的腹部急症......................................................................170

Pitfall：不可執著於單一想法.........................................................................171

第3章摘要

索引　176