實證醫學輕鬆學

第一版前言

(Foreword to the First Edition)

任何臨床醫師都不願意在尚未詢問與瞭解病人的病史之前，且尚未進行相關基本理學檢查技巧的情況下，貿然地進行臨床處置。同樣地，也不會在對藥物的使用方式沒有基本了解的情況下，給予病人臨床治療。過去的臨床醫師會感覺自己是處在尚未知如何去具體解釋病人的病史與理學發現，或尚未知如何去預期藥物療效與反應強度的情況下，即給予病人藥物治療。

實證醫學(EBM)為此問題提供了解決方式，於1970年代，開啟了教育臨床醫師有效地使用醫學文獻的風氣，並在1980年代演變為將其應用到整個臨床照護系統。這個新的方式非常受歡迎，在1991年的醫學文獻中，命名為「實證醫學(evidence-based medicine; EBM)」[1]。在隨後的16年中，實證醫學的演進與發展，不僅代表如何有效的運用醫學文獻，同時也是臨床決策過程中重要的方向指導原則。

一般民眾對於大多數醫師仍然無法嚴格的評讀研究文章與掌握研究結果中所隱含的所有內容而感到震驚。相同地，對於醫師而言，缺乏評讀研究的能力，限制了醫師的獨立性；結果是只能依賴專家的意見、同事及來自藥廠的資訊。但如果專家與同事的意見並不一致，或者對藥廠提供的建議有所質疑時，甚麼才是合適的臨床處置呢？

這本書提供了一把開啟評讀醫學文獻大門的鑰匙給臨床醫師。打開這個禁地的大門之後，增強的能力是巨大且有力量的，醫師們再也不必因為建議是來自於權威性或聲量最大的專家，而採取選擇相信。臨床醫師可以具有區分高品質證據和低品質證據的能力，也能獨立判斷甚麼樣的治療對病人是最好的。臨床醫師也有能力對病人本身解釋替代方案的影響，確保病人的選擇與病人的基本價值觀和偏好是一致的。

約十年前，專家及其學會都一致推薦停經後的女性長期使用荷爾蒙替代療法(hormone replacement therapy; HRT)。這些建議大部分是立足於觀察性研究的基礎上所提出來的，建議婦女服用荷爾蒙替代療法(HRT)，降低其發生重大心血管事件的風險。實證醫學的支持者對此類僅由薄弱的觀察研究方法，即對如此龐大的婦女做出強烈的建議表示擔憂，但大多數他們的聲音是被忽略的，直到隨機試驗的出現，證實之前觀察研究的結果是不正確的，HRT對心血管疾病的影響就是增加心血管疾病的發生頻率。

現在，許多臨床學會組織都贊同廣泛的篩檢，可有效預防癌症和心血管疾病的發生。這些措施包括對40歲以下的女性進行篩檢乳腺癌、對全人口進行結腸癌篩檢，以及即使在極低心血管風險的病人中，也需要採取改善血脂的治療方法等。但許多臨床醫師並不知道要延長個體壽命所需的花費，這些費用包含時間，如必須對數百個個體進行乳腺癌或結腸癌篩檢，或甚至進行降血脂藥物治療長達十年。其他代價還包括假陽性結果導致的焦慮；因侵入性檢查，例如乳房切除術或結腸鏡檢查之類的程序所造成的併發症；治療的副作用(包括因造成死亡而不再使用的已下市降脂藥)，以及至少對於某些人而言，在考慮資源的分布與分配下，轉置其他治療與處置會更好。這些關鍵並不是說專家所做的建議完全是錯的，如建議女性考慮使用長期荷爾蒙替代療法(HRT)，或對低風險病人做癌症篩檢或心血管篩檢與治療，而是臨床醫師應該意識到這些決策中存在重要的權衡。如果臨床醫師不知道觀察性研究與隨機試驗之間的區別，或相對風險降低和風險差異之間的差異，則無法理解取捨，那他們就無法向病人傳達可能的益處和風險，若病人能在充分了解的情況下作選擇，那許多病人可能會拒絕接受篩檢或治療。

本書為臨床醫師提供了評讀原始醫學論文的基本工具，協助醫師了解研究結果，並將這些結果應用於每日的臨床實踐。我很高興地想要讓讀者知道，本書編輯不但是才華橫溢，創造如此精彩導讀的老師，同時也是非常棒的人。我大約是在當我們小組意識到「嚴格評讀(Critical appraisal)」已演變為一種針對醫療實踐，也就是臨床照護與臨床決策的系統性方法時的關鍵時刻遇見了Tony和Inday Dans。

在Inday和Tony來到McMaster進行臨床流行病學培訓的這段時間，我很高興與這些才華橫溢、熱情洋溢及充滿批判的年輕人一起工作。且非常幸運的是，Tony選擇了我作為他的指導者之一，因此，我們有機會特別緊密地合作。不久，就發現我很幸運能與Tony如此非凡有個性的人互動，他在我們活潑、聰明、專注的碩士學生中也很出色，Tony比大多數學生更有批判質疑的能力，並且擁有更深刻、更強烈的社會良知。對我來說，這些素質非常令人驚訝。

在Inday和Tony來到McMaster的這段時間，他們持續顯露其高智商、主動性強、質疑能力強的特質，且從最深層次探索問題，這些問題非比尋常且可看出其極為令人欽佩的社會良知。有社會良知會使您挑戰現有的權力結構和既得利益，而這些非常需要勇氣。我有幸與Inday和Tony定期進行各種互動，並且得以親眼目睹他們為菲律賓人民謀利益的勇氣，去持續挑戰權威和權力，按時下年輕人常用的形容詞，他們的表現棒極了、帥翻了。

我將添加一個最後的軼事，說明為何Tony和Inday是如此特別。每年，我們會在McMaster舉辦「如何教授實證醫學」研討會，在過去的幾年中，Tony和Inday參加了導師培訓，而依過去的經驗，幾乎所有參加研討會的人都會學習到，並將他們感受的內容轉化成為回去教學的元素，但是僅有極少數的人，能因參加研討會而就此經驗豐富，並對他們的教學做出重大創新。儘管Tony和Inday在來McMaster之前，已在菲律賓舉辦了數十場非常成功的研討會，但Inday和Tony參加McMaster研討會後，採集了McMaster的策略，並改進他們自己研討會的方法，結果得到令人矚目的成功，菲律賓的參與者都說自己有了深刻積極的教育經驗。在我加入工作坊的這二十年裡，我從未見過有人像Inday和Tony如此善用他們與我們的經驗。也因此對於Inday和Tony的描述為：無限的開放性和能力，將他們所學到的知識以想像力和直覺，整合展現到他們的環境中。

Inday和Tony出色的教學產生了幸運的結果—使本書的介紹得以如此生動清晰—與啟發他人。大約十年前，新生兒學家Maria Asuncion (Mianne) Silvestre 參加了Dans的一個講習班，並成為實證醫學(EBM)愛好者。她擔任教學角色，並且成為在菲律賓最有效益的實證醫學(EBM)促進者之一，她的見識與經驗為本書內容清楚的呈現方式做出貢獻。

在本書中，我們集結了Inday、Tony和Mianne在實證醫學(EBM)的豐富經驗、想像力和出色的教學能力等諸多優點，這本《實證醫學輕鬆學》抓住了他們工作的精髓，以簡單、清晰和極具吸引力的方式展示了具有挑戰性的概念，這使實證醫學變得輕鬆而愉快。他們強調了實證醫學的三大支柱：當書告訴您有效性與結果的時候，重點是實用性與適用性。證據的意思是甚麼？如何在自己臨床的狀況中應用它？您如何將證據應用在情況不同、偏好各異與優先順序不同的病人？

越來越多將文獻應用於臨床實踐並不意味著需要閱讀大量原始研究。反之，臨床醫師可以有效的預先評估資源，而得以避開證據力不足的意見。這本書不僅有系統的綜述原始研究，也提供對於疾病和療法的指南，在實證醫學(EBM)中，最關鍵的就是具有辨別評論文章證據強弱與總結治療效果強度的能力。

當一個關鍵的創新研究結果出來時，實證臨床醫師並不需要詳細閱讀這篇文章，即可了解其重要性或決定如何使用其結果。想像一下，我正在告訴您最近進行關於明顯治療效果的重要研究報告：這項研究是隨機的，且研究過程包括病人、治療者及那些蒐集和決定結果數據的人都不知道那些是治療組與對照組；調查人員成功地全面追蹤所有隨機分組的病人；而且，在分析中，所有病人是被隨機分組。假設我很熟練地做出這些判斷，並告訴您真相，您就有了判斷研究有效性所需的所有資訊。如果我進一步為您提供受試者資訊，如何給予治療的一些關鍵細節，並提供對介入影響結果的精確度評估，您將擁有將結果應用於臨床實踐所需的一切資訊。

對於個別研究的摘要性評述，如同系統性評論，或例子較少但品質較高的實證臨床指引，有越來越多的情形。但在應用上，須了解其適當的推論強度，才能活用其結果。現今，有些基於實證原則與實證醫學教科書的系統性知識應運而生。創新的電子資源UpToDate就是一個例子，UpToDate有效地滿足兩個目標，力求完全基於證據並為臨床醫生在實踐中面臨的大多數難題提供指引。

身為臨床醫師的您在閱讀並理解這本書後，您將獲得閱讀和解釋摘要性評述的文章和系統性文獻回顧的工具，並且能夠在如岩石景觀般的醫學文獻中找到珍珠。在本文中，您將找到與您的領域直接相關的案例研究和示範例子。更重要的是，您將找到如何更有效地解決您每天面對病人困境的真實案例。您會發現您的臨床處理更令人滿意，最重要的是，您將更有信心為病人提供最佳的醫療服務。最後，如果您有興趣更深入地了解實證醫學(EBM)，本書為您將來學習或閱讀更完整且全面的實證臨床應用或教學的知識與技巧[2]的書籍提供了墊腳石。

我對於能在兩位親愛的朋友和他們的傑出同事出版的好書中，寫出我對實證醫學的反思感到非常榮幸與開心。

Gordon Guyatt, MD

McMaster University

第一版前言 xi

第二版前言 xvii

序言 xix

1 簡介 1

(Introduction)

2 治療型文獻評讀 12

(Evaluation of Articles on Therapy)

3 診斷型文獻評讀 38

(Evaluation of Articles on Diagnosis)

4 傷害型文獻評讀 58

(Evaluation of Articles on Harm)

5 預後型文獻評讀 74

(Evaluation of Articles on Prognosis)

6 系統性文獻回顧評讀 87

(Evaluation of Systematic Reviews)

7 臨床診療指引評讀 100

(Evaluation of Clinical Practice Guidelines)

8 健康篩檢文獻評讀 112

(Evaluation of Articles on Health Screening)

9 文獻搜尋 122

(Literature Searches)

索引(Index) 139