無痛的大腸內視鏡插入法

第2版前言

2010年10月發行的本書，得到了超出作者們預想的好評，並促成第2版的發行。本版保留了各作者負責之章節的執筆風格，並追加了初版不足的部分。包含修正的部分總共6章，並新增了各作者實際在操作大腸內視鏡的影片，以DVD形式隨書附贈。

本書作者之一的多田智裕老師受到中外醫學社的出版委託，負責企劃一本關於大腸內視鏡插入法書籍，並由多田老師為首，召集其他作者促成了這項計畫。作者們的共同點是，外科出身（其中有3位是東大醫院大腸外科出身），任職於東葛辻仲醫院且學會與熟練「使用前套環的無送氣保持軸線插入法」。

從古自今，技術的傳承有著並非用口述而是邊看邊學的風潮。雖然細緻的技術實際感受的部分比較多且不容易用言語來傳達，但要從以「醫療技術」確立的技術(technique)提升至藝術(art)的程度時，需要會這項技術的人努力不懈地向後輩教導才行。

本書就像是「拉麵博物館」一般的存在，各個作者的拉麵店從湯頭的基底到麵與配料都各有不同並將其集結成冊。各位讀者就像是去各店（各章）拜訪，尋找自己喜歡的味道、自己能感同身受的說明、圖示，並重複拜訪喜歡的店家，期許能學會這項插入技術。

各章節都有依照初版內容進行補充升級，頁數也有所增加。「教導狂熱」的作者們費盡苦心完成的這本書，希望能夠幫助正在為大腸內視鏡苦惱的大腸內視鏡醫師，成為苦惱的您們的福音。

2016年3月

目標是能用右手感受到「從腸管發出的信號」的細微訊息

松尾惠五

第1章

大西達也的大腸內視鏡檢查─達人實行的無痛大腸內視鏡檢查

▎前言 2

▎肛門～乙狀結腸頂端的插入（左側躺位） 2

到達乙狀結腸頂端(S-top)後抽氣

張力浮力為0的意思

▎乙狀結腸頂端～乙狀結腸降結腸交接處為止的插入（左側躺位或仰臥） 4

「向右扭轉前進」與「推(Push)前進」

乙狀結腸頂端轉換(S-top conversion)難以解釋但非常重要

無法進行S-top conversion時形成Loop是無可避免的

勾住皺摺(Hooking the fold)真正的意義

▎脾彎曲～盲腸的插入（仰臥位或右側躺） 9

以帶有左扭轉的Push操作為中心

橫結腸中點(Mid T/C)是需要耐心跨越的巨大左彎道

用手壓迫腹部的基本規則

如果遇到到達脾彎曲後乙狀結腸仍持續形成Loop的困難病例

▎大腸內視鏡的插入總結 14

▎推或拉都沒辦法前進時該怎麼辦？ 15

答案→返回到「營地」(base camp)

如果卡在乙狀結腸的狀態下

如果卡在橫結腸的狀態下

▎以物理上的終極大腸內視鏡插入法為目標 16

「完全無送氣保持軸線插入法」中「保持軸線」的意義

大腸內視鏡插入的「黑盒子(black box)」

▎大腸內視鏡的修練與指導 17

首先從高手的檢查中學習

常有的誤解

內視鏡檢查後的患者問卷

在煩惱中終於到達

影片解說 22

第2章

武神健之的大腸內視鏡檢查─利用右腦的大腸內視鏡插入法

▎本章節的目的 26

▎運用右腦的大腸內視鏡插入法是感性的 26

▎形成沒有徒勞、沒有偏差、沒有疼痛的最終平面方法就是無送氣保持軸線短縮法 27

▎插入時的三個基本確認事項 27

用右手感覺內視鏡管的「重量」

比起前端的動作，腸子一摺一摺收進內視鏡前端後方比較重要

內視鏡前端應該保持微微的彎曲，就像是Kelly止血鉗的形狀，並非完全直線

但也不能過度彎曲

▎「腸管拉伸」這件事 31

▎從肛門到直腸乙狀結腸的插入法（直腸皺摺的跨越法） 33

▎左手「肩與肘」也很重要～關於右手腕─胸─左手腕的線條 34

▎從直腸開始往乙狀結腸的插入法（跨越直腸乙狀結腸的方法） 35

▎不管是推或拉都沒有辦法的對應法 37

▎乙狀結腸的插入法 37

腸管較硬，皺摺比較高的病例

腸管較柔軟，皺摺也比較柔軟的病例

▎針對乙狀結腸頂端(S-top)我的見解 39

▎從乙狀結腸到降結腸的插入法（跨越乙狀結腸降結腸交接處的方法） 40

▎脾彎曲的插入法 42

▎橫結腸左側的插入法 43

▎橫結腸右側的插入法 44

▎跨越肝彎曲的方法 45

▎從升結腸到盲腸 45

影片解說 47

第3章

多田智裕的大腸內視鏡檢查─保持經營意識的大腸內視鏡檢查

▎從直腸到乙狀結腸的插入法 50

▎乙狀結腸插入法（跨越乙狀結腸頂端的方法） 52

▎橫結腸的插入法 59

▎跨越肝彎曲的方法 62

▎幾個具體的內視鏡操作技巧 64

▎推或拉都沒辦法解決時的處理方式 65

在乙狀結腸困住時

在橫結腸途中困住時

在肝彎曲困住時

▎性價比優越的留置型圈套(Endoloop) 67

▎零併發症的瘜肉切除術(Cold polypectomy) 69

▎請工作機構購買內視鏡前套環(Cap)吧！ 71

能夠撥開腸子的皺摺檢查到皺摺間的區域

因為能讓前端保留一些空間，在腸管的皺摺間前進的過程能更加自在

▎能夠讓患者覺得再檢查一次也沒關係的大腸內視鏡是什麼？ 74

▎關於對新手的指導方式 75

影片解說 76

第4章

赤木一成的大腸內視鏡檢查─好理解的Non-loop插入法：B方法與黑箱(Black box)

▎前言 78

▎① 上半場的構造 79

▎② 在「乙狀結腸(S轉彎)」中的重要操作：「摩擦」與「反轉」 83

②-1：在S轉彎的起點時內視鏡(scope)的狀態

②-2：「弱彎曲」與「摩擦」

②-3：「強彎曲」與「反轉」

▎③ 實際的插入順序 92

③-1首先從左展開解說（直腸～S上坡）

③-2 接下來是右展開（S轉彎～S下坡）解說

▎④ 前半段總結：典型病例的插入順序複習 105

▎⑤ 幾種不同的情況 110

⑤-1：S上坡不斷往左展開的狀況

⑤-2：開始右展開之後持續一陣子都是「弱彎曲」的狀況

⑤-3：右展開從開始到最後都是「弱彎曲」的狀況

⑤-4：S轉彎中「強彎曲」出現不只一次的狀況

⑤-5：途中到不了彎曲處需要稍微Push的狀況

⑤-6：S-top沒有跟著scope反轉且scope容易掉出的狀況

⑤-7：從通道口正面就能完全看到底的狀況

從⑤-2~⑤-7的解說中能夠得到的事情

▎⑥ 「A方法」與「B方法」的差異 121

▎⑦ 下半場（脾彎曲之後） 126

⑦-1：正常路線

⑦-2：偏離正常路線在橫結腸形成Loop的狀況

▎⑧ 筆者的成績 130

▎⑨ 對後輩的指導方式 130

影片解說 131

第5章

松尾恵五的大腸內視鏡檢查─不動點理論與雙人操作指導法

▎前言 134

▎大腸內視鏡檢查(CF)很困難嗎？ 134

▎CF插入時患者感到疼痛的原因 135

▎本院的大腸內視鏡插入法的特徵 135

▎前套環插入法 136

▎本章節使用的用語說明 137

▎左手與右手的操作 138

▎不動點定理 139

▎不動點理論與向量解析 139

▎不用Push就能靠近下一個皺摺的方法 140

▎雙人手把手指導法 141

▎藉由裝設前套環的不打氣插入法實際狀況 142

a 基本技巧

b 體位變換

c 插入技巧的整體共通事項

▎插入技巧各論 147

a 直腸

b RS-S（RS的通過方式）

c 乙狀結腸(S)

d SDJ-D（SDJ的跨越法）

e 脾彎曲

f 橫結腸左側(LT)

g 橫結腸右側(RT)

h 從肝彎曲到升結腸(A)

▎從解剖學的特性來看大腸內視鏡插入法 153

▎大腸內視鏡插入的流程 155

▎不論推或拉都無法前進的對策方式 156

▎關於右扭轉短縮法(Right turn shortening) 157

▎彎曲與Loop的扭轉 158

▎總結提醒 159

▎總結 160

▎第2版追加內容 160

a 乙狀結腸的插入技巧

b 虛脫腸管的型態與插入技巧

c 脾彎曲的跨越方式

影片解說 165

第6章

北山大祐的大腸內視鏡檢查─有效活用體位變換的內視鏡檢查

▎前言——了解無送氣保持軸線插入法的特徵 168

▎能早日變上手的要點 169

將以往使用的插入法封印起來

遇到好的指導醫師

雙人手把手指導法

用自己的方式將插入方法單純化

不要讓患者感到痛苦

經常反饋

▎無送氣保持軸線插入法的好處與壞處 171

好處1：在初期階段注意到的事情

好處2：學會插入法後注意到的事情

壞處1：在初期階段注意到的事情

沒有什麼壞處？學會插入法後注意到的事情

▎最單純的插入理論——有效活用體位變換的內視鏡插入法 172

▎內視鏡檢查數與到達程度的關係 179

0 ~ 100例：約經過3個月（到達率約80%）

100 ~ 500例：約經過8個月（到達率約97%）

500 ~ 1,000例：約經過12個月（到達率約99.8%）

▎給後輩的指導方式 181

▎最後 181

影片解說 182

索引 185