熱血心電圖學：大師教你如何活用學習心電圖判讀

本書的書名為《熱血心電圖學：大師教你如何活用學習心電圖判讀》。希望把如何活用心電圖的判讀法教給大家——也就是把自己臨床工作中，使用到心電圖的部分累積起來彙集成冊。此為本人第 6 本著作，格式上並非採用前幾本書的會話形式，而是以本人直接和諸位讀者說話的口吻來呈現。

本書的讀者群鎖定除了正在學習判讀心電圖的醫學生、住院醫師及心臟血管專科的訓練醫師以外，也包括那些雖然不是心臟血管專科醫師，但平常臨床工作上卻經常使用到心電圖的醫師。護理人員或臨床檢查技術員、體外循環師等醫療保健相關工作者等，對診療心臟血管疾病很有興趣並熱切地想要從現在開始努力的讀者，都很適合本書。

本書總共有10 堂課的章節。10 個章節中，有一半的內容是以「心律不整」為出發點來解析疾病，另一半則以「波形異常」為出發點。

當然，每章節一開始都會有基礎內容的解說，不過整體來說是屬於中級程度的心電圖書，也有一部分是高級程度的內容。這樣的安排是為了刺激那些希望在心臟血管疾病之診療上，想更上一層樓的讀者。

雖然一開始是規劃 10 個章節，實際上最後追加了「第 0 章」，所以總共是 11 個章節 😆。

一開始（第 0 章）是輕鬆地做熱身準備的章節，而在判讀心電圖時，就不只是看一張心電圖紙，其他資訊也要一併納入考量。像魔法咒語般的「V Sign! ABCDE 法」就是至少該納入考量的資訊，而如何使用此口訣也會傳授給各位讀者。

第 1 章是選用了讀者易於瞭解的「心房顫動」為題，並作為首場的講座，其中的抗血栓療法或心導管電燒術治療，是目前心臟血管科相當熱門的領域。只要注意 R-R 間隔、f 波（顫動波）及心率，就會發現診斷心房顫動 (Atrial fibrillation) 其實比想像中來得簡單，也可以參考用來概算心率的「檢脈法」或判定竇性節律的「1、2、F 法」，在本章節後半段則是討論「例外」的狀況。「雖說是心房顫動，然而 R-R間隔卻是規則的」這種狀況在臨床上也隨處可見，而長時間持續的「結果」，最後造成精細型(fine) 心房顫動或心房靜止的病況也應該要能瞭解。

第 2 章則是討論導極錯置的話題。相信大家在各種心電圖的考試中常會看到這類的考題。「這類意外事件不是在考試中才會發生，是真的會在臨床現場發生的！」無論是單純的粗心失誤，還是知識或經驗不足，甚至是在緊急時恐慌緊張等原因所導致，這類「意外事件」的發生比想像中來得頻繁。雖然要說是「醫療疏失」有點太過分了，但是看了錯誤的心電圖紀錄後做出診斷及擬定治療方針的情形，就像是看著其他病人的病歷做診察一樣。本章節最主要是以上肢電極左右接反的病例來學習，希望大家不僅能做出正確的紀錄，甚至也能夠注意到別人的錯誤並知道如何處理。

第 3 章闡述的是「窄 QRS 波頻脈 (narrow QRS tachycardia)」，解說如何使用本人原創的「ASAP 法」來計算心率。相較於容易區別的心房顫動及竇性頻脈，本章也闡明如何區別心房頻脈、心房撲動與陣發性心室上頻脈。當然波形等比較高級的區別方法亦會在此解說，不過若從「患者層」來看，就可發現兩者之間意外地大不相同，可以作為診斷的輔助。因為本人最得意的就是心電圖「綜合的判讀能力」，若是您能夠體會其中的一部分，那就太好了。

第 4 章是從自己曾經失敗的病例來闡述「找 P 波的方法」。認識了在 QRS 波正前方「應該要有」P 波的概念後，也要知道 P 波有時也會移位的概念。P 波是要自己去「尋找」的——雖然是簡單的想法，但也是認識到這一點的重要性後，才促使我絞盡腦汁寫成此書來向諸位說明。另外，也要注意有一種以「5 毫米 (mm)=1 毫伏特 (mV)」，即所謂以「半尺寸 (half size)」來表示的心電圖，才能正確讀取這類心電圖傳達的訊息。

第 5 章是以「寛 QRS 波頻脈 (wide QRS tachycardia)」為主題，這是本書前半段最後出場的「人氣角色」。與窄 QRS 波頻脈相比，這類病人的狀況通常較差，平常只要馬上 call 心臟內科醫師就 OK 了，但這次當成題材的是我在一般內科值班時碰到的病例。換句話說，就是誰都可能碰到的狀況，藉此預先準備好一定的知識，相信會對你很有幫助。

對於寬 QRS 波頻脈，基本上不必考慮「心室上頻脈 (SVT)」的可能性，只要考慮「心室頻脈 (VT)」就可以了。要如何讓 80％ 的狀況可以 100％ 代表全體，這就要靠能在非常有限的時間內做判斷的技巧，本章送給大家一個獨創也好記的口訣「VT 相應波」來判斷什麼樣的 VT 必須要當心。

雖然已經嚴選出在 1 分鐘內就可以全部確認完畢，且我自己現在也正在使用的檢查項目，但可能還是會有嫌這樣「太多」的人。這些人不必勉強，別管波形，請優先專注血行動力學狀態、病歷、病人病史也可以。在書中也會強調，如果對知識一知半解，建議大家先不要使用比較好。臨床實戰上碰到了寬 QRS 波頻脈要怎麼做？我相信看到最後贊同我心聲的人一定很多。

第 6 章取材的主題是「房室傳導阻斷」。在「123 度分類」之中，以最難判讀的「第 2 度」為中心來展開主題。一開始會先介紹「找出 P 波的方法」，雖然這和第 4 章有重複之處，以推薦的「T-QRS 連線法」起始的一連串流程，是掌握心律不整心電圖最有用的基本功。接著，把作為主題的「第 2 度房室傳導阻斷」定義，明確地說明清楚。

再接下來，細分為 Wenckebach 型及 Mobitz II 型後，針對發作頻率、危險性及心電圖上要如何區別等臨床意義加以說明，這些相當重要。並非只是把各 PR (Q) 間隔之間做比對，稍微把心電圖拿遠一點，以俯瞰的方式好好比對 QRS 波消失處的正前方及正後方，希望大家可以熟用這方法。

在理解以「◯ : ◯」所表示的「房室傳導比」的概念後，各位就差不多是「房室傳導阻斷的大師」了。若能再把本章多讀幾回，即使是令人敬而遠之的困難內容也能明快地理解。附帶一提，雖然真的很想把「脫逸跳 (escape beat) 及心室節律 (ventricular rhythm)」也介紹給大家，但因篇幅關係只好作罷，希望以後有別的機會。

第 7 章是討論「肺栓塞與心電圖間的關係」，仔細地整理「肺栓塞的心電圖表現」後，發現有將近 10 種。當我還很年輕時，那時才剛上完心臟內科學，為了背誦及理解這些心電圖表現，真的吃了非常多的苦頭 😆。

慢性血栓栓塞性肺高壓 (chronic thromboembolic pulmonary hy- pertension, CTEPH) 是一種稍微有點特別的肺栓塞，具有很獨特的心電圖表現，在此章會大略解說一下。接著介紹一個典型的病例，取材自一個剛開始心電圖沒什麼異常發現的中年女性病例，藉此往本章節最精華的部分邁進。大家有沒有這種經驗，每次從鼎鼎大名的「S1Q3T3(SIQIIITIII) 型態」開始找，卻往往沒能找到任何一個肺栓塞特異性徵象是符合的，從以前就覺得得到這樣的結論有點愧為「心電圖的專家」。事實上，肺栓塞真正的重點是臨床風險評估表 (Wells score)、生命徵象、理學檢查、過去病史及血液檢查 (D-dimer) 等，心電圖只是「配角」，為了把這個觀念傳達給大家，才構成了此章節的內容。

第 8 章則是從急性胸痛開始談起，以所謂的「ST 段上升型心肌梗塞 (STEMI)」為主題，這個題目也可說是臨床心電圖學的「明星主題」之一吧！依 ST 段計測的方式、方向性（方位）將所有導極分組，解說如何將這些分組與左心室壁對應位置做配對的原理。最後，則解說很容易成為「死角」的左心室「後壁」心肌梗塞，是怎樣的心電圖變化。

心電圖電極並不會貼到背側中央，我們常常是用胸前側反映出來的鏡面像來推測背側的導極變化，這對初學者來說可能是一種很巧妙的手法，不過多加聽取說明應該就能理解。最後，此章準備了兩個後壁梗塞 STEMI 的真實病例，請大家整理學到的知識來實戰演練看看。這兩個病例也同時是我自己「隨時隨地都想應用上」的、印象特別深刻的病例。

最後還剩 2 個章節。

第 9 章的題目是「電解質的心電圖表現」，其中最重要的是，以發生頻率很高的鉀離子為題材的部分。血中鉀離子濃度高及濃度低的情況，各有其對應的心電圖表現，在此會用實例向大家解說。實際上，這樣的例子並不少見，但真要去找卻很難找到。雖然大家可能會心存懷疑，但若從敏感度及特異度的觀點來看，「事實並非如此」的例子確實很多。

許多臨床醫師常用「高尖 T 波 (tented T)」的波形異常來和鉀離子濃度的高低做連結，這時我就會「喝！」一聲，說：「也給我注意鉀離子濃度與心律不整間的關係！」這章以兩張很棒的圖總結出高血鉀及低血鉀，各自的嚴重度與波形異常、心律不整的關係，請大家一定要參考看看。當然，這些關係不一定是絕對的，也請大家注意。但當作一般知識來瞭解絕對不會有損失。

基本概念和第 7 章的肺栓塞是相同的，抽血檢查對電解質異常也很重要，這明顯並不像是「心電圖的專家」會說的話，請大家瞭解這是我個人誠實的見解就好。學習完本章節後，還只看心電圖表現就推定鉀離子濃度的人是「不行的！」😆。

接下來是放在最後的第 10 章。

R-R 間隔規則的寬 QRS 波頻脈 (wide QRS tachycardia) 在第 5 章已經說明過了，但還存在一種稀有又不規則 (irregular) 的型態。那就是「心房顫動 +α」，所謂的「+α（與其他）」是指「心室內傳導變異 (aberrant conduction)」及「WPW 症候群」，這對非專科醫師而言門檻較高（因此放在最後一章介紹）。特別當 WPW 症候群的患者身上出現心房顫動時，就會被稱為「假性心室頻脈」，有時會伴隨血行動力學的不穩定。如果可以把治療處置的方法預先好好地瞭解，真正碰到時，對於快速判斷可能會很有用。

包括許多已發行的著作，大部分教科書的序言多是寫滿了「推薦的理由」，但我這次決定不按這樣的形式，這可能也是一種新的「嘗試」。

正因為是「單一作者」編著的，一開始的序言就用自己的話來當「引水人」引航讀者不是很好嗎？純粹只是這樣的感覺而已。因此，利用序言來把第 1 到 10 章全部自己「講評」一遍。雖然稍微有點「話太多」的感覺，但在正式開始研讀本書前，還有讀完之後，都可以回來看序言當作重點整理。

不過，正確地說，本書並非「單一」作者的著作，因為還有身為盟友的小笹寧子醫師也參與了本書的寫作。

不僅有對各章的感想及重點解說，小笹醫師也對原稿及章節末的成果測驗做了非常仔細的檢查，並給予許多有益的意見。繁忙之中還被我厚著臉皮地拜託接下這份工作，「共同執筆」根本不足以表示小笹醫師對本書的貢獻。

小笹醫師是京都甚至是全國，在心臟復健 (rehabilitation) 及心衰竭領域的佼佼者。不僅只是和我一樣的心臟內科專科醫師，從與心律不整專科醫師不同的角度來看心電圖是很引人入勝的。

我最拿手的領域是心電圖判讀及心律不整相關的教育、啟蒙，想要在短時間內找到理念相同的醫師同好非常不容易。如果是在京都的話，小笹醫師正是不二人選。

醫學書院的中根冬貴先生在企劃、寫作的各階段都給予許多幫助，許久未見，我們在 2017 年秋天於橫濱再度相會，讓此企劃的架構更加具體。寫作 20 萬字、超過 150 個小標題內容的原稿及圖表是一段很艱辛的「苦行」，過程中從中根冬貴先生那裡得到了許多鼓勵及明確的建議，令人相當感動，也為他經常要催促我完成工作而感到抱歉。另外，我也要對同出版社的高口慶輔先生表達謝意。心臟科，特別是心電圖及心律不整相關的寫作是不容許一點妥協的，對於與一般作者不同的我來說，我不能否認我的態度帶給我很大的壓力。然而，經過他的努力，每次與初校相比總是有令人驚奇的「進化」。若少了中根先生及高口先生兩位的努力，本書是無法完成的，可以說這就是「職人的本事」。

還有，我也必須感謝即使我的決定有多麼地荒唐，仍然一直支持著我的家人。對於來到關西後，人生地不熟又孤單的我來說，妻子、孩子、岳父母、舅舅、阿姨及姪子們，再加上我的父母親、妹妹等，你們都是不可取代的存在。

最後，不只限於取材的患者，每位患者都給了我許多寶貴的經驗，這就是最好的「教科書」了！今後我一定會用真摯的態度在醫療的道路上繼續精進。

自春天即將來臨的京都北山
杉山 裕章

第0章

來唱誦 V Sign!ABCDE 吧 不要只考慮心電圖 １

心電圖「以外」的地方也必須注意 ..........................................................1

請參見「V Sign ! ABCDE 法」 ......................................................................2

V Sign —— 永遠是第一步 ............................................................................4

Age 的「A」—— 年齡 ..................................................................................5

Background 的「B」—— 背景病史 ............................................................5

Complaint 的「C」—— 主訴＋冠狀動脈心臟病危險因子 ...................6

Drug 的「D」—— 服用藥物 .......................................................................7

ECG 的「E」—— 果然就是心電圖 ..........................................................8

總結 ...................................................................................................................9

小笹派的見解 ―― 第0 章 .......................................................................10

第1章

形形色色的心房顫動 從典型中學習「例外」 12

心律不整之「首」的心房顫動 ................................................................12

劇情老套卻最好用的病例 .........................................................................13

要確認的項目只有三個..............................................................................14

診斷重點 ① R-R 間隔不規則 ...................................................................15

診斷重點 ② 心搏過速傾向 ......................................................................17

心房顫動的心率計算—— 推薦使用檢脈法 ........................................18

在心房顫動中，心率的表現是很概略的 ...............................................20

簡易確認是否為竇性節律—— 使用「1、2、F 法」 .......................22

診斷重點 ③ 非竇性P 波的f 波 ..............................................................24

尋找f 波的方法 ............................................................................................25

前半戰的總結 ...............................................................................................28

例外 ① R-R 間隔規則的心房顫動 ..........................................................30

為什麼會變成規則的呢？ .........................................................................32

例外 ② 非心搏過速的心房顫動 .............................................................34

例外 ③ 沒有f 波的心房顫動 ...................................................................35

結語 .................................................................................................................38

● 第1 章成果測驗 .......................................................................................39

● 解答及解說 ................................................................................................44

小笹派的見解 ―― 第1 章 .......................................................................45

第2章

要小心電極貼錯了 走錯一步就會造成「醫療疏失」46

陌生的技術員姓名 ......................................................................................46

這樣問，大概就知道問題在哪了？ ........................................................47

首先要把電極貼正確 ..................................................................................50

右手⇔左手貼反 ...........................................................................................51

右手⇔左手電極錯接的線索 .....................................................................54

只有右位心是例外的 ..................................................................................56

重新再檢視一開始的病例吧！ ................................................................60

其他電極錯接的例子① —— 左右下肢的電極 ....................................61

其他電極錯接的例子② —— 手電極及腳電極 ....................................62

胸部導極的錯誤① —— 肋間的偏差（高度的錯誤） .......................64

胸部導極的錯誤② —— 顏色錯誤 ..........................................................65

電極錯置的預防方法 ..................................................................................67

● 第２章成果測驗 .......................................................................................69

● 解答及解說 ................................................................................................73

小笹派的見解 ―― 第２章 .......................................................................77

第3章

窄QRS 波頻脈講座開講 訣竅就在「ASAP 法」78

不幸的病人 ...................................................................................................78

首先就從V Sign!ABCDE 法開始.................................................................81

窄ＱＲＳ波頻脈的鑑別診斷列表——「ASAP 法」 .............................82

首先是心房顫動的「A」—— 心律不整的老大哥 ..............................84

竇性頻脈的「S」—— 要去思考產生的原因 .......................................85

還有2 個心電圖「之外」的關鍵 ............................................................89

心房撲動與心房頻脈—— 第2 個「A」 ..............................................93

判讀心房撲動的傳導比也可以很簡單 ...................................................96

如果是2 ：1 傳導的話，判讀起來就會有困難...................................98

心房撲動＝規則的（Regular）是一種誤解？ .................................... 101

「是撲動還是頻脈」的問題 .................................................................. 104

放在最後的陣發性心室上頻脈—— 沒有任何特徵的「P」 ......... 109

本章開頭病例的始末 ............................................................................... 111

結語 .............................................................................................................. 112

● 第3 章成果測驗 .................................................................................... 113

● 解答及解說 ............................................................................................. 119

小笹派的見解 ―― 第3 章 ................................................................... 122

第4章

正確地認識P 波是非常重要的事 在誦唱1、2、F 之前124

祕藏的（！？）失敗談........................................................................... 124

奇特的術前會診！ ................................................................................... 125

病例：A 女士 ............................................................................................. 126

心電圖上的表現如何呢？ ...................................................................... 127

一定要遵守的判讀次序……節律確定嗎？ ....................................... 128

要留意心電圖的規格尺寸 ...................................................................... 129

檢查室打來的電話 ................................................................................... 131

檢討後可以看到的課題........................................................................... 134

這是誰都有可能會「落入的陷阱」 ..................................................... 136

最後的教訓 ................................................................................................ 136

● 第4 章成果測驗 .................................................................................... 139

● 解答及解說 ............................................................................................. 143

小笹派的見解 ―― 第4 章 .................................................................... 145

第5章

用實例學寬QRS 波頻脈 在理想與現實的狹縫間146

患者在突然之間…… ............................................................................... 146

寬QRS 波頻脈的可能性 ......................................................................... 148

我是這麼思考的 ① —— 從心電圖以外的資訊著手 ....................... 150

我是這麼思考的 ② —— 心電圖的看法 ............................................. 154

回到最開始的案例 ................................................................................... 171

揭曉答案及現實中的處理方式 ............................................................. 172

現實世界的情況是？ ............................................................................... 174

內容大統整（總結） ............................................................................... 176

最後的最後 ................................................................................................ 178

● 第5 章成果測驗 .................................................................................... 179

● 解答及解說 ............................................................................................. 185

小笹派的見解 ―― 第 5 章 ................................................................... 187

第6章

正確理解房室傳導阻斷 最棘手的是「正中間」？188

從諮詢開始的故事 ................................................................................... 188

你知道房室傳導阻斷的「分類」嗎？ ................................................ 190

看不懂心電圖的話就看得長一點 ......................................................... 192

P 波不會自己「出現」—— 而是需要「發現」 ............................... 194

房室傳導阻斷心電圖的本質 .................................................................. 199

2 度房室傳導阻斷要這麼理解 .............................................................. 200

「超越」2 度房室傳導阻斷――理解機轉的話就完美了 .............. 203

文氏和莫氏的心電圖特徵 ...................................................................... 205

如夢似幻的莫氏 II 型 ............................................................................... 207

不要乖乖「從前面看起」 ...................................................................... 209

搞懂 ◯：◯ 就是房室傳導比 ............................................................... 213

解答時間—— 在最開始的案例中要怎麼思考？ ............................ 214

總結—— 朝著理想中的前輩形象前進 .............................................. 217

● 第6 章成果測驗 .................................................................................... 220

● 解答及解說 ............................................................................................. 227

小笹派的見解 ―― 第 6 章 ................................................................... 229

第7章

心電圖在肺栓塞中的角色 別對「協助者」抱有太多期待 230

肺栓塞的心電圖徵象為何？ .................................................................. 230

肺栓塞心電圖的特徵 ............................................................................... 232

從慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH) 中學習 ........................................ 233

CTEPH 的實際案例 ................................................................................... 234

剩下的徵象—— 尤其是 S1Q3T3 pattern ............................................. 241

肺栓塞案例 1（81 歲女性）—— 該怎麼判斷？ ............................. 245

各式各樣的量表太多啦！ ...................................................................... 247

肺栓塞案例 2（45 歲女性）—— 該怎麼判讀？ ............................. 250

後續的發展是？ —— 事件結果 ........................................................... 253

該不該考慮肺栓塞？ ............................................................................... 256

肺栓塞心電圖的總結 ............................................................................... 257

● 第7 章成果測驗 .................................................................................... 259

● 解答及解說 ............................................................................................. 264

小笹派的見解 ―― 第7 章 .................................................................... 266

第8章

ST 段上升型心肌梗塞(STEMI) 心電圖的陷阱 培養連「死角」都能看透的慧眼268

當遇到胸痛的患者 ................................................................................... 268

哪個疾病最重要？ —— 果然還是心肌梗塞嗎？ ............................. 270

急性冠心症的病理機轉及診斷 ............................................................. 271

ST 段上升的判讀方式 .............................................................................. 274

重新思考 12 個導極的意義 —— 從方位出發 ................................... 276

診斷心肌梗塞的部位 ............................................................................... 279

躲在「死角」裡的後壁該怎麼辦？ ..................................................... 285

對側也會反映出變化 —— 對側導極 ................................................... 287

用「鏡像」觀察後壁吧! ........................................................................ 289

實際案例 —— 其 1（難易度：★★） ............................................... 291

實際案例 —— 其 2（難易度：★★★） ........................................... 296

最後的統整 ................................................................................................ 302

● 第8 章成果測驗 .................................................................................... 304

● 解答及解說 ............................................................................................. 311

小笹派的見解 ―― 第 8 章 ................................................................... 313

第9章

電解質異常與心電圖的關係 離子狀況當問血液――實話實說314

各位應該曾經學過？ ............................................................................... 314

鉀濃度異常與嚴重程度........................................................................... 316

切忌只靠血鉀數值做判斷 ...................................................................... 318

高血鉀症的心電圖 ................................................................................... 320

高血鉀症的心電圖 —— 典型案例（其 1） ....................................... 326

高血鉀症的心電圖 —— 典型案例（其 2） ....................................... 332

描述高尖 T 波時請小心 ........................................................................... 335

「類」高尖T 波就在你身邊 .................................................................. 336

在文獻中看到的高血鉀心電圖的「真相」 ....................................... 340

低血鉀症的心電圖 ................................................................................... 342

複習如何檢查 QT 間期 ............................................................................ 343

低血鉀症和心律不整 ............................................................................... 345

就算血鉀濃度沒那麼低也可能出現症狀 ............................................ 347

來實踐吧！低血鉀症――典型案例 ..................................................... 348

再來一個典型案例（低血鉀症） ......................................................... 354

也有「並非如此」的案例 ...................................................................... 359

最後的統整及「結論」........................................................................... 360

● 第9 章成果測驗 .................................................................................... 363

● 解答及解說 ............................................................................................. 366

小笹派的見解 ―― 第 9 章 ................................................................... 368

第10章

寬QRS 波頻脈的變種 在R-R 不規則的寬QRS 波頻脈中要想到的事369

不尋常的氛圍 ............................................................................................ 369

這是寬QRS 波頻脈嗎？ ......................................................................... 371

病人的背景——「V Sign!ABCDE 法」 ................................................ 372

變種特有的鑑別診斷 ............................................................................... 374

（心室內）傳導變異的概念 .................................................................. 377

為什麼在這時提到 WPW 症候群？ ....................................................... 384

心房顫動、撲動會造成危機的理由 ..................................................... 387

該如何治療？ ............................................................................................ 390

反覆思量後得出的結論及最終結果 ..................................................... 391

最後 .............................................................................................................. 394

● 第10 章成果測驗 ................................................................................. 395

● 解答及解說 ............................................................................................. 402

小笹派的見解 ―― 第 10 章 ............................................................405